根据《法治政府建设实施纲要（2021-2025年）》《法治政府建设与责任落实督察工作规定》的工作部署，我局高度重视，坚持以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，全面贯彻落实党的二十大精神，深入学习贯彻习近平法治思想及中央全面依法治国工作会议精神，以人民健康为中心，深化医疗保障制度改革，扎实推进医疗保障领域法治政府建设各项工作，取得了一定的成效。现将有关情况报告如下：

　　一、法治建设工作情况

　　（一）组织开展法治宣传教育

　　1.强化法治理论学习。一是印发《汕尾市医疗保障局关于认真学习宣传贯彻党的二十大精神的工作方案》（汕医保党组〔2022〕30号），深入学习党的二十大精神，将学习宣传贯彻党的二十大精神作为首要政治任务，在全市医疗保障系统兴起学习宣传贯彻热潮。二是组织和引导各级党员干部学好用好习近平总书记《论坚持全面依法治国》《习近平法治思想学习纲要》等权威辅助读物，持续深入学习领会习近平法治思想，系统研学精神实质，精准把握核心要义，引领全局上下站在推进国家治理体系和治理能力现代化的高度，统筹开展医疗保障法治化建设各项工作。

　　2.集中开展专题学习。严格落实“第一议题”制度。领导班子先学一步、学深一层，把学习贯彻党的二十大精神、习近平法治思想作为党组理论学习中心组学习的常设议题。今年以来先后召开中心组理论学习9次，及时跟进学习党的二十大精神、习近平新时代中国特色社会主义思想、习近平法治思想和习近平总书记在医疗保障方面的重要讲话与重要指示批示精神，加强习近平法治思想的研究阐释，引导全体党员干部秉持法治理念，依法履行职能，并将其贯彻落实到医疗保障事业发展的全过程。

　　3.加强宣传教育学习。一是2022年4月与国家局、省局同步开展“织密基金监管网 共筑医保防护线”为主题的集中宣传月活动，通过线上宣传、户外宣传、进村入户、培训教育、有奖答题等方式，多措并举，进一步扩大打击欺诈骗保宣传覆盖面，营造良好的社会法治氛围。二是组织召开了全市医保基金监管工作会议、行风建设工作会议、全市定点医疗机构医保基金使用管理集体约谈会等，强化行政人员、医保经办人员和定点医疗机构医保政策落实贯彻情况的警示教育，提升医保系统全体干部职工及定点医疗机构从业人员自律意识。

　　4.加强法治思维培训。一是组织处级及以下国家工作人员运用广东省国家工作人员学法考试系统参与宪法等专题学考。组织人员参加行政执法证考试，通过率为100%。二是举办全市医疗保障系统工作人员法律法规线上培训会，对新修订的《中华人民共和国行政处罚法》及相关的配套政策进行解读，进一步加强监管人员法治意识和依法行政能力，筑牢医保基金防护线。三是举办“两病”诊疗规范培训会，指导各定点医疗机构进一步规范“两病”诊疗常规和临床路径，助推我市创建全国“两病”门诊用药保障专项行动示范城市工作。四是积极组织相关业务骨干参与行政执法信息平台和行政执法监督网络平台（以下简称“两平台”）线上培训，深入了解“两平台”的实际操作，提高执法人员使用“两平台”熟练度和行政执法效率。

　　（二）认真履行法治“第一天职”

　　5.落实“第一责任人”职责。局主要领导全面履行法治建设“第一责任人”职责，充分发挥“关键少数”关键作用，着力在学习培训、宣传宣讲、推动落实上下功夫，不断增强“四个意识”、坚定“四个自信”、做到“两个维护”，确保法治建设正确政治方向，在全市医疗保障系统巩固形成办事依法、遇事找法、解决问题靠法的良好氛围。坚持以身作则，率先垂范，切实担负起政治责任和领导责任，亲自研究、亲自部署、亲自推动，着力解决涉及依法治市工作推进的人、财、物等相关问题，为工作开展提供保障，同时要求各级医保部门要结合当前工作实际，聚焦法治政府建设关键环节和重点任务，深化医疗保障重点领域法治化改革，进一步加强基金监管，结合深入推进“放管服”改革，打通医保便民服务“最后一公里”。

　　6.强化法治建设领导作用。局党组始终坚持将医保法治建设摆在医保工作全局的重要位置，切实增强医保法治工作的政治性，积极将深化医疗保障制度改革与法治建设同步谋划、同步部署、同步推进，统筹协调制度建设、政策审核、基金监管、政务公开等医保法治专项工作，持续推进法治政府建设落到实处。

　　（三）持续推进一流法治环境建设

　　7.推进医保法治化建设。一是制定印发《汕尾市医疗保障事业发展“十四五”规划》《汕尾市医疗保障局2022年度深化医疗保障制度改革工作安排》等政策文件，高标准高质量绘好我市医疗保障事业发展蓝图。二是印发《汕尾市医疗保障局行政处罚案件法制审核制度》《汕尾市医疗保障局行政处罚案件集体讨论工作制度》，进一步保障基金监管工作依法行政合法合规，为我市医保基金监管提供工作遵循。三是加快推进行政执法信息平台和行政执法监督网络平台（以下简称“两平台”）在医保领域的推广应用工作，及时完成医疗保障领域“两平台”搭建工作，落实“两平台”执法人员、审核人员等角色分配，确保执法程序规范完整，执法监督落实到位，推进严格规范公正文明执法。

　　8.完善依法行政制度体系。一是严格落实行政规范性文件合法性审查制度，从源头上防止违法文件出台、促进行政机关严格规范公正文明执法。2022年我局共起草行政规范性文件8件并已通过内部合法性审查，严格规范制定程序，界定审查范围、明确审查标准、规范审查流程，确保规范性文件及重大行政决策合法合规。二是严格落实重大行政决策程序，深入贯彻执行《重大行政决策程序暂行条例》《广东省重大行政决策程序规定》等规定，对我局起草的《汕尾市医疗保障事业发展“十四五”规划》等重大行政决策严格履行公众参与、合法性审查、集体讨论、印发前向党委请示报告制度以及公平竞争审定、专家咨询论证、听证等法定程序，确保科学民主依法决策。

　　9.全面建立智能监控制度。为加快推进国家医保信息平台智能监管子系统实施应用工作，充分应用大数据、智能化技术手段，确保日常智能监管工作落到实处，提高监管效能。印发《关于做好国家医保信息平台智能监管子系统实施应用工作的通知》，进一步加强组织领导，落实岗位职责，明确工作任务、时限和要求，以信息化、智能化为基础，加快智能型监管，用信息化手段进一步提高监管的准确度和可靠性，扩大应用范围和应用场景，实现全市定点医疗机构智能监管数据审核全覆盖，进一步提高监管工作效率，提升监管工作效能。

　　10.建立健全综合监管制度。一是健全行刑衔接协作机制。市局与市公安局联合转发《广东省医疗保障局广东省公安厅转发国家医保局公安部关于加强查处骗取医保基金案件行刑衔接工作的通知》，完善联席会议，情况通报、案件管理和定期报告等制度，深化移送案件查办协作，加强重大案件查办会商，充分发挥医保基金监管的专业性和公安机关侦查手段的权威性优势，切实保障医保基金安全。二是开展联合检查。2022年5月，与市公安局、市卫健局成立“131”专案组，联合查处基因检测涉嫌骗保案件；8月与市财政局、市卫健局联合开展医保基金监管联合检查行动，纪检监察机关派员全程督导。共同研判基金监管形势，促进部门间相互配合、推进信息共享和互联互通，健全打击欺诈骗保协同执法、行刑衔接、“一案多查”“一案多处”工作机制，形成齐抓共管、联合惩戒的医疗保障基金监管长效工作格局。三是推进社会监督员制度。根据《汕尾市医疗保障社会监督员管理制度》，通过聘请人大代表、政协委员、新闻媒体工作者等不同行业15名工作者担任汕尾市医疗保障社会监督员，年初召开社会监督员座谈会，邀请他们协助开展监督检查，听取参会者对医保工作意见建议，广泛发挥社会监督作用，形成社会共治格局。

　　11.持续推进信用体系建设。持续推进信用体系建设。借助国家医疗保障信息平台信用评价管理子系统，结合汕尾医保监管实际，出台医保信用体系管理办法、实施细则和相应的指标体系和奖惩办法、信用修复等配套文件，构建医保基金“不能骗”的体制机制，提高基金监管效能。

　　12.保持基金监管高压态势。一是督促落实自查自纠。2022年5月起组织全市定点医疗机构开展自查自纠工作，及时梳理、分类汇总，及时上报存在问题，并要求各地医保部门督导定点医疗机构抓好整改落实工作。全市定点医疗机构自查自纠共退回医保基金710.36万元。二是落实全覆盖监管、日常巡查。要求各县（市、区）医保部门每年对属地每一家的定点医疗机构、定点零售药店经办稽核、行政检查不少于一次，检查覆盖率达到100%。通过日常巡查，规范全市定点医疗机构、定点零售药品医保基金使用管理，发现违约违规问题，及时指导落实整改，做到防患于未然。三是狠抓专项抽查。联合市财政局、市卫生健康局制定《汕尾市医疗保障局2022年度打击欺诈骗保专项整治行动方案》，按规定抽查全市范围内10家定点医疗机构开展联合检查。按照属地管理原则，目前已将10家定点医疗机构现场检查情况交办给各县（市、区）医保部门处理中。四是加大零星报销监管力度。2月起在全市范围内开展医疗保险及医疗救助零星报销专项检查工作，重点核查全市医疗保险零星报销及医疗救助报销频次异常和单次住院医疗费用超过5000元的报销情况，聚焦打击医疗保障领域“假病人”“假病情”“假票据”等欺诈骗保行为。截至目前，已追回参保人违规报销基金22.83万元，移交公安3宗。五是严查投诉举报问题线索。今年来，共受理投诉举报7宗，其中4宗未发现有医保领域违法违规行为，3宗存在违规使用医保基金的行为，共追回违规基金3.26万元，解除1家定点零售药店服务协议。按照《汕尾市医疗保障局 汕尾市财政局关于印发<汕尾市打击欺诈骗取医疗保障基金行为举报奖励实施细则（试行）>》有关规定给予2位举报人683元奖励。

　　截至目前，2022年监督检查共追回违规金额2348.16万元，行政处罚1.40万元，约谈告诫、限期整改等处理203家，暂停医保服务10家、解除定点服务协议1家；查处参保人41人，约谈6人，移交公安3人。尚未追回的违规金额1883.64万元。

　　13.推进医疗机构医保精细管理工作。制定出台《汕尾市定点医疗机构医保精细化管理工作指南》，进一步推进定点医疗机构分级管理和内部医保精细化管理工作，建立考核评价机制及精细化管理系统，规范定点医药机构分级管理制度，推进医疗机构加强院内医保精细化管理，督促医疗机构建立医保内控机制，激发其内生动力，实现医保管理规范化、制度化，规范医疗服务行为，提高医疗服务质量，推进医疗保障和医药服务高质量协同发展。

　　14.持续规范定点医药机构管理。一是持续做好医保定点准入评估工作。2022年以来，完成5批次共4家医疗机构、80家零售药店的准入评估，其中符合条件并签订协议的医疗机构1家、零售药店68家。截至2022年12月底，全市已有医保定点医疗机构97家、定点零售药店384家，较去年分别增加1家、68家，医保定点医药机构覆盖面进一步扩大。二是加强定点医药机构协议管理。完善定点医药机构年度履约考核机制和指标体系，组织开展2022年度全市定点医药机构年终考核工作，将考核结果与协议续签、终止等措施挂钩；同时稳步推进全市定点医药机构医保精细化管理工作，促使定点医药机构加强内部医保管理，切实提高履约能力。三是加强定点医药机构稽核管理。依托国家医保信息平台智能监管子系统，对近一年（2021年5月至2022年4月）全市定点医疗机构发生的医疗费用结算数据进行智能审核并开展自查自纠，涉及可疑违规金额710余万元；结合可疑数据和监管结果开展专项检查工作，涉及市直定点医疗机构2家、可疑违规金额合计约608万元；协助开展全市基本医疗保险医疗费用零星报销和医疗救助业务重点检查工作，现场检查涉及可疑违规人次25人次、可疑违规金额约4万元，涉及违规医疗机构1家、可疑违规金额约45万元。

　　15.推进政务公开标准化。一是在汕尾市人民政府门户网站-聚焦汕尾-专题专栏上公示《汕尾市医保局2021年法治政府建设年度报告》，做好我市法治政府建设年度报告公开工作。二是制作《<汕尾市医疗保障事业发展“十四五”规划>政策解读》《一图读懂汕尾市医疗保障事业发展“十四五”规划》，以简明扼要、通俗易懂的形式阐述我市未来五年医疗保障领域发展规划。三是印发《汕尾市医保业务“全市通办”事项经办规程》进一步深化医保服务事项公开标准化，同时在网站、微信、办事大厅等平台公开我市医保经办服务事项名称、种类、所需材料、受理条件、办结时限等内容，方便群众办事，高质量打通群众服务“最后一公里”。

　　（四）持续推进一流政务环境建设

　　16.持续优化医保政务服务。一是加强医保经办标准化规范化建设，执行全市统一的医保经办政务服务事项清单和办事指南，简化25项医保业务的证明材料，7项证明材料实行电子核验，10项证明材料可采用个人承诺书代替；经办服务窗口实行“综合柜员制”，以“前台综合受理、后台分类审批”的模式为核心，实现不分险种、不分事项、窗口受理。二是推进经办服务下沉，将门特待遇认定申请下放到定点医疗机构、城乡居民参保登记业务下放到乡镇（街道）服务点办理，并通过“粤智助”政府服务一体机，实现9个医保服务事项村居可办。

　　17.推进医保管理服务体系建设。聚焦“优化医保领域便民服务、推进医保经办管理服务体系建设、提升医保规范化管理水平”工作目标，制定印发《汕尾市医疗保障局关于推进医保管理服务提质增效的实施方案》，开展医疗保障经办服务管理“规范年”建设，进一步规范统一全市经办服务标准，推送陆丰市医保中心和陆河县河口镇政务服务中心为“十四五”全国医保经办服务优秀案例，并加强行风建设，落实“好差评”制度，加快推动医保标准化、规范化、便捷化建设。

　　18.异地就医结算水平不断提升。一是机构覆盖范围进一步扩大。一方面，定点医疗机构覆盖范围不断扩大。截至2022年11月底，全市开展住院、门诊、门特医疗服务业务的定点医疗机构全部开通相关医疗费用异地（含省内、跨省）直接结算功能，开通占比达100%，较去年同期涨幅均在40%以上；全市57家开展生育医疗服务的定点医疗机构均开通医疗费用市内直接结算，其中51家开通省内跨市直接结算功能，占比约89.5%。另一方面，定点零售药店覆盖范围不断扩大。截至目前，全市各县（市、区）均有1家定点零售药店支持省内跨市就医个人账户购药费用直接结算，实现个账异地使用全覆盖。二是线上备案服务进一步优化。大力推动异地就医备案上线国家医保服务平台App、粤医保、粤智助等自助办理渠道，真正实现服务零跑动、随时办、随心办。经办人员严格实行线上备案审核“一日两清”、两个工作日内办结，有效提升备案服务效率。2022年1-10月，汕尾市作为就医地完成异地就医费用结算12544人次、医疗总费用5784.02万元，其中直接结算10023人次、医疗总费用4292.23万元，直接结算率达到80%，同比上升46%；异地门诊、门特医疗费用直接结算率同比上升均超过70%。

　　19.持续推进便民利民措施。一是全面推广应用医保电子凭证。截至12月底，全市医保电子凭证已累计激活212.2321万人、激活率78.22%，全市医保电子凭证激活比例、活跃度均居全省前列；全市定点医药机构接入结算率超过30%；所有97家定点医疗机构、384定点零售药店均实现线下扫码支付，接入率100%，其中深汕中心医院、陆河县人民医院在全市率先完成新版移动支付改造并顺利通过国家局测试验收，参保人在手机上就能实现实时医保结算；加强线下扫码统筹结算，督促指导全市定点医药机构进一步加大医保电子凭证推广应用力度。二是持续拓宽医保业务通办渠道。推动网上办、线上办，已上线“粤医保”26项48个功能选项、“粤省事”27项45个功能选项，全部54项医保服务事项均可在广东政务服务网“网上办”，推动“善美村居”办事功能政务事项全覆盖，实现100%“全市通办”及善美码“一码通办”、18项“跨省、省内通办”、9项“粤智助”免预约办理，有效提高业务的办理效率。

　　三、存在问题

　　（一）法治宣传有待提高。当前还存在着对法治相关政策宣传力度不够、覆盖面不够广的问题，普法宣传教育的方式方法不够新颖，未能结合现代信息技术开展普法宣传，普法成效不够明显，群众对医疗保障相关政策的知晓率还有进一步地提升空间。

　　（二）法治力量较为薄弱。当前法治机构人员不足，内设法治机构专业水平有待提升，统筹推进依法行政工作能力有待提高，同时医保领域法律专业人员力量不足，医保法治队伍建设较为缓慢。

　　四、下一步工作计划

　　下来，我们将坚持以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，认真学习宣传党的二十大精神，深入学习贯彻落实习近平法治思想，努力提升运用法治思维和法治方式国家治理体系和治理能力现代化的能力，推动我市医疗保障系统法治建设取得新成效。

　　（一）持续加强法治思想学习。坚持以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，把学习宣传贯彻党的二十大精神和习近平法治思想作为一项重要政治任务来抓，进一步增强“四个意识”、坚定“四个自信”、做到“两个维护”，把党的二十大精神和习近平法治思想贯彻落实到深化医疗保障改革全过程、各方面。

　　（二）持续推进医保法治环境建设。一是强化医保基金监管，

　　健全基金监管体制机制，确保基金安全高效、合理使用，提升医疗保障监管的法治规范水平。二是做好定点医药机构管理工作，加快推进定点医药机构医保精细化管理，促使定点医药机构自觉规范医疗服务行为，提高医疗服务质量。加大定点医药机构稽核检查力度，通过智能监管、现场检查等方式，加强对定点医药机构履行医保协议、执行费用结算项目和标准情况的全面核查和重点检查，实现日常稽核全覆盖。三是加强医保经办机构内控管理，建立健全医保经办机构内控管理制度，规范医保经办工作，加强经办服务队伍建设，根据岗位需求进一步优化经办队伍结构、合理配置人员、加强业务培训，不断提高干部职工履职能力水平，打造与新时代医保公共服务要求相适应的专业化高素质医保经办队伍。四是进一步完善依法行政制度体系，加强行政规范性文件和重大行政决策制定和监督管理，严格工作程序和档案管理，落实内部合法性审查工作，确保文件内容合法合规。

　　（三）持续推进医保政务环境建设。一是加强医保经办服务规范化建设。按照全省统一部署，执行新的全省统一的医保经办政务服务事项清单、办事指南、受理表格和操作规范，规范统一经办流程和服务标准，加快完成系统和业务规则优化，切实提升经办服务效能。落实好医疗保障领域“放管服”改革要求，进一步明确申办流程、申办材料，精简审批环节，力争做到一次性提交、一网式办理，优化群众办事体验。规范医保服务大厅管理和经办服务窗口建设，全面落实“好差评”制度，切实做好大厅导引、事项清单和医保政策公开等工作，加强经办人员培训和服务管理。二是持续推进医保服务建设。依托国家医保信息平台，主动推动更多医保服务事项通过广东政务服务网、“粤医保”“粤省事”微信小程序等多渠道实现“掌上办”“网上办”，通过“粤智助”政府服务一体机实现“自助办”；加大医保电子凭证推广应用力度，推动更多定点医药机构加快完成新版移动支付试点改造工作；推动经办服务下沉，充分发挥乡镇（街道）作为服务城乡居民的区域中心作用，推行服务网络全覆盖，实现通办事项多渠道异地可办、代收代办、自助办理。三是持续优化异地就医结算服务。加强异地就医直接结算政策宣传力度，引导参保人使用联网直接结算功能，切实减轻异地看病就医“跑腿”“垫资”负担。着力推进省内跨市异地生育医疗费用直接结算工作，优化异地生育备案服务，加快推进个人账户省内跨市就医直接结算。持续推进住院、门诊费用线上线下一体化结算，推进异地就医医疗费用手工（零星）报销协同办理。协助做好省内跨市住院医疗费用支付方式改革。

　　（四）做好医保普法工作。一是进一步落实“谁执法谁普法”责任制，加强督促检查，推进医疗保障普法工作深入开展；二是做好政务信息公开工作，严格按照时间节点要求发布政务信息，确保医保栏目内容充实、及时更新；三是创新医保法治宣传方式，根据热点焦点问题，开展有针对性的法律法规和政策制度的宣传教育，营造良好的舆论氛围和工作环境。

　　（五）加强医保法治队伍建设。一是开展干部职工法律知识、专业知识培训工作，提升人员综合素质。二是探索建立行政执法制度，落实对违法责任的追究，不断提高法治意识和执法水平，内强素质，外树形象。

　　汕尾市医疗保障局

　　2023年1月17日