根据《法治政府建设实施纲要（2021—2025年）》《法治政府建设与责任落实督察工作规定》的工作部署，我局高度重视，坚持以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，深入学习宣传贯彻党的二十大精神和习近平法治思想，深入贯彻落实省委“1310”具体部署，贯彻落实我市法治建设“一规划两纲要”实施方案，深入推进依法行政，以人民健康为中心，深化医疗保障制度改革，扎实推进医疗保障领域法治政府建设各项工作，取得了一定的成效。现将有关情况报告如下：
　　一、法治建设工作情况
　　（一）组织开展法治宣传教育
　　1.推动学习贯彻习近平法治思想走深走实。印发《汕尾市医疗保障局关于深入开展学习贯彻习近平新时代中国特色社会主义思想主题教育实施方案》，深入学习宣传贯彻习近平法治思想，锚定“走在前列”总目标，坚定不移加强党的全面领导和党的建设，营造良好政治生态。
　　2.持续深入学习贯彻党的二十大精神。严格落实“第一议题”制度，领导班子先学一步、学深一层，把学习贯彻党的二十大精神、习近平法治思想作为党组理论学习中心组学习的常设议题。今年以来先后召开中心组理论学习10次，深入领悟内涵、精准把握外延，引导全体党员干部秉持法治理念，依法履行职能，并将其贯彻落实到医疗保障事业发展的全过程。
　　3.加强法治思维培训。一是组织处级及以下国家工作人员运用广东省国家工作人员学法考试系统参与宪法等专题学考，通过率为100%。二是组织召开了打击欺诈骗保专项整治工作会议、全市定点医疗机构医保基金使用管理集体约谈会等，强化医保系统和定点医疗机构医保政策贯彻落实情况的警示教育。召开宣传解读《医疗保障基金使用监督管理条例》及相关法规政策、医保基金使用常见的违规违法行为等内容的培训会21场次。
　　4.扎实开展法治宣传。一是强化计划宣传。印发实施《汕尾市医疗保障局“谁执法谁普法”2023年度普法工作计划》，有目标、按计划推进普法工作。二是强化集中宣传。开展以“安全规范用基金 守好人民‘看病钱’”为主题的集中宣传月活动，积极引导定点医药机构、广大人民群众自觉遵守相关规定，强化法治意识。三是强化案例宣传。结合行政执法过程开展以案释法工作，以市局公众号、官网为载体，收集编写典型案例开展宣传。四是强化宪法宣传。开展“宪法宣传周”普法活动，结合医保征缴工作，发动全市经办机构与定点医疗机构进行宪法宣传，让宪法进机关、进企业、进网络。五是强化执法宣传。结合监管检查对定点医药机构存在的问题“零距离、面对面、实打实”进行普法，促进定点医药机构将行政合规内化于心、外化于行，预防违法违规行为发生，做好医保基金“守门人”。
　　（二）认真履行法治“第一天职”
　　5.落实“第一责任人”职责。局主要领导全面履行法治建设“第一责任人”职责，充分发挥“关键少数”关键作用，研究部署医保法治建设重点工作，推动法治建设工作与业务工作高度融合。不断增强“四个意识”、坚定“四个自信”、做到“两个维护”。坚持以身作则，切实担负起政治责任和领导责任同时深化医疗保障重点领域法治化改革，进一步加强基金监管，深入推进“放管服”改革，打通医保便民服务“最后一公里”。
　　6.强化法治建设领导作用。印发《中共汕尾市医疗保障局党组关于开展公务员法律法规实施情况自查工作方案》，学习贯彻公务员法律法规，积极将深化医疗保障制度改革与法治建设同步谋划、同步部署、同步推进，统筹协调制度建设、政策审核、基金监管、政务公开等医保法治专项工作，持续推进法治政府建设落到实处。
　　7.做实全民参保计划。以覆盖全民、依法参保为目标，不断扩大基本医保覆盖面。截至2023年12月底，全市2023年度基本医疗保险参保264.8069万人（其中，职工医保25.3846万人，城乡居民医保239.4223万人），占全市常住人口268.26万人的98.71%，完成省下达扩面计划274.36万人的96.52%，参保率稳定在95%以上。
　　（三）持续推进一流法治环境建设
　　8.推进医保法治化建设。一是制定印发《汕尾市医疗保障局“十四五”全民医疗保障规划2023年下半年实施方案》《汕尾市医疗保障局2023年度深化医疗保障制度改革工作安排》等政策文件，高标准高质量绘好我市医疗保障事业发展蓝图。二是推进落实行政执法信息平台和行政执法监督网络平台（以下简称“两平台”）在医保领域的推广应用工作，配合做好“两平台”的更新培训、应用等工作，确保执法程序规范完整，执法监督落实到位，推进严格规范公正文明执法。
　　9.完善依法行政制度体系。一是严格落实行政规范性文件合法性审查制度，从源头上防止违法文件出台、促进行政机关严格规范公正文明执法，2023年我局共起草行政规范性文件4件并已通过内部合法性审查。二是严格落实重大行政决策程序，深入贯彻执行《重大行政决策程序暂行条例》《广东省重大行政决策程序规定》等规定。
　　10.全面建立智能监控制度。一是持续落实《关于做好国家医保信息平台智能监管子系统实施应用工作的通知》，进一步提高监管的准确度和可靠性，实现全市定点医疗机构智能监管数据审核全覆盖，通过智能审核筛查疑点问题，为现场监管检查指明方向和提供数据支撑，提高监管效能。二是完善监控规则，将按病种分值付费等新型支付方式、“互联网+医疗”等新模式、异地就医、购药即时结算等纳入智能监控范围，推动定点医药机构合理用药、安全用药、维护基金安全，保障参保人权益。
　　11.建立健全综合监管制度。与市检察院、市公安局、市卫健局、市财政局等部门联合召开全市打击欺诈骗保专项整治工作会议，聚焦重点领域开展专项整治，健全打击欺诈骗保协同执法、行刑衔接、行纪衔接、“一案多查”“一案多处”工作机制，形成齐抓共管、联合惩戒的医保基金监管格局，提升综合监管效能，合力维护医保基金安全。
　　12.持续推进信用体系建设。借助国家医疗保障信息平台信用评价管理子系统，结合汕尾实际，完善制度建设、细化评价指标，推进数据采集、信用评定、信用申诉与信用修复、信用发布、信用应用等工作，建立以协议管理为基础，以信用监管为引导，以法律法规为准绳的医疗保障“三位一体”监管体系，经验材料《汕尾医保以“信用促监管” 守好老百姓“保命钱”》受省局肯定并被《广东医疗保障工作动态》采纳。
　　13.保持基金监管高压态势。一是督促落实自查自纠。5月起组织全市定点医疗机构开展自查自纠工作，要求各定点医疗机构对照有关规定认真开展自查自纠，全市共退回医保基金635.41万元。二是落实全覆盖监管。要求各县（市、区）医保部门务必对属地每家定点医疗机构、定点零售药店经办稽核、行政检查不少于一次。规范全市定点医药机构医保基金使用管理，发现违约违规问题，及时指导落实整改，防患于未然。三是狠抓专项抽查。2023年4月起开展血液透析、精神病医疗机构专项和医疗保险零星报销专项三大专项检查，截至目前检查发现涉及的医保基金553.63万元已全部追回。9月-10月开展市直医疗机构全覆盖检查和市县两级联合检查、县（市、区）级交叉检查共计检查16家定点医疗机构。11月组织全市各级医保部门对30家定点零售药店开展抽查复查工作。四是严查投诉举报问题线索。今年来，共受理投诉举报4宗，其中1宗未发现有医保领域违法违规行为，3宗存在违规使用医保基金的行为，共追回违规基金12.82万元，行政处罚1.66万元。
2023年全市医保部门共检查定点医药机构519家，检查覆盖率100%；解除定点服务协议2家、行政处罚16家，移交司法2家，约谈告诫、限期整改等处理150家，拒付、追回医保基金5455.49万元，作出行政处罚总额208.20万元，媒体公开点名通报案例54件；查处参保人员73人，约谈73人次，追回资金20.66万元。
　　14.推进两定医药机构医保精细管理工作。完成两定医药机构精细化分级评定493家，其中，定点医疗机构89家，定点零售药店315家。进一步规范定点医药机构医疗服务行为，督促医药机构建立医保内控机制，实现医保管理规范化、制度化，规范医疗服务行为，提高医疗服务质量，推进医疗保障和医药服务高质量协同发展。
　　15.持续规范定点医药机构管理。一是持续做好医保定点准入评估工作。2023年以来，完成13批次共3家医疗机构、129家零售药店的准入评估，其中符合条件并签订协议的医疗机构1家、零售药店96家。截至2023年12月底，全市已有医保定点医疗机构101家、定点零售药店470家，较去年分别增加4家、86家，医保定点医药机构覆盖面进一步扩大。二是完善定点医药机构年度履约考核机制和指标体系，组织开展2023年度全市定点医药机构年终考核工作，将考核结果与协议续签、终止等措施挂钩。三是加强定点医药机构稽核管理。依托国家医保信息平台智能监管系统，对近一年（2022年5月至 2023 年10月）全市定点医疗机构发生的医疗费用结算数据进行智能审核并开展自查自纠，涉及可疑违规金额 635 余万元；结合可疑数据和监管结果开展专项检查工作，涉及市直定点医疗机构3家、可疑违规金额合计约174万元。
　　16.推进政务公开标准化。一是在汕尾市人民政府门户网站上公示《汕尾市医保局2022年法治政府建设年度报告》，做好我市法治政府建设年度报告公开工作。二是印发全市统一的《汕尾市医疗保障经办政务服务事项清单（2023版）》，进一步深化医保服务事项公开标准化，我局连续两年在全市政务公开工作评估中并评为“优秀”等次。
　　（四）持续推进一流政务环境建设
　　17.持续推进建设“无证明城市”。优化营商环境，推进“免证办”，居民身份证等5项证明材料实行电子核验免提交，参保人死亡证明等证明材料可采用个人承诺书代替，覆盖异地就医备案、医疗费用零星报销等高频服务事项。
　　18.优化“互联网+”医保服务。做好《汕尾医保服务调查报告（2022）》反映问题整改，推动四个方面15项25个具体问题全部销号、取得实效，医保标准化信息化建设工作在我省月度考核评估中稳居前四、粤东西北前二。大力推行“互联网+医保服务”，59项公共服务事项、37项市级清单事项全部上线政务服务平台，“粤医保”服务功能上线率100%、全省最高，“粤省事”“善美村居”“善美码”服务功能应上尽上，“粤智助”政务服务一体机上线功能21项、全省最多，授权“i汕尾·爱生活”平台接入医保查询服务，实现事项‘指尖办’、信息‘随时查’。推广应用医保电子凭证，定点医药机构结算使用率37.28%、全省最高，推动6家大型定点医疗机构上线应用医保移动支付，推进“6家定点医疗机构+9家定点零售药店”落地应用电子处方流转，引导1家医院和2家药店试点推进医保“刷脸办”。强化异地就医直接结算，256家定点零售药店实现省内跨市个账直接结算。2023年度，汕尾市作为就医地省内跨市直接结算率92.71%，作为参保地省内跨市直接结算率88.82%、跨省异地直接结算率69.44%，居全省前列水平。
　　二、存在问题
　　（一）医保具体政策宣传有待加强。近年来，国家、省、市医保部门不断加大医保和打击欺诈骗保政策的宣传教育力度，医疗机构与民众的医保政策知晓率逐步提高，但随着打击欺诈骗保、维护基金安全专项行动的持续深入和医保政策的不断调整，对参保群众的宣传工作还有待加强。现实生活中，部分定点医疗机构对医保工作重视程度不够，对基金安全缺乏主体责任意识，多数医院医保办是二级科室，归属于财务处或医务处，未设有独立医保办公室，医保人员素质参差不齐，专业人员缺乏。多数民众主要关注自身医保待遇及费用支出环节，而对医保基金管理这一重要领域重视程度较低，甚至采取消极回避的态度，举报投诉案源寥寥无几。目前，我市举报奖励制度实施以来仅支付2例奖励金，全社会共同参与医保基金监管的格局尚未完全形成。
　　（二）法治力量较为薄弱。全市医保基金监管队伍人手不足，医保基金监管任务日趋繁重，监管对象数量多，监管资金量大、业务流程复杂，严重制约了监管工作的推进，难以达到全覆盖要求。同时医保监管涉及临床医学、统计学、法律法规、医保政策等多个业务内容，已到位的人员部分属于业务新手，对监管工作不够熟悉，导致行政执法监督检查、日常巡查和稽核工作等方面还有待提升工作能力。
　　三、下一步工作计划
　　（一）做好医保普法宣传。大力宣传加强医保基金监管的重要意义，强化社会监督，加强警示教育，通过以案说法，以案促改，督促定点医药机构强化行业自律，加强内部管理，从案例中汲取教训。宣传贯彻医疗保障法律法规，积极采取线上线下相结合的宣传方式，向监管人员、监管对象及社会公众专题宣传解读，进一步增强社会各界的知晓度，扩大宣传覆盖面，营造全社会共同参与医保基金监管氛围。
　　（二）进一步加强执法队伍建设。深入开展《行政处罚法》《医疗保障基金使用监督管理条例》《医疗保障行政处罚程序暂行规定》等法律法规规章的培训学习，进一步规范行政执法工作，提高依法行政水平。

汕尾市医疗保障局
2024年1月17日