各县（市、区）人民政府，市政府有关部门、有关直属机构：

　　《汕尾市医疗救助市级统筹实施方案》经市人民政府同意，现印发给你们，请按照执行。执行中遇到的问题，请径向市医保局反映。

　　汕尾市人民政府办公室

　　2020年7月27日

汕尾市医疗救助市级统筹实施方案

　　为进一步完善我市困难群众医疗救助制度，推进医疗救助市级统筹工作，根据《广东省社会救助条例》、《广东省城乡医疗救助基金管理办法》、《广东省医疗保障局等八部门关于进一步加强医疗救助“一站式”结算工作的通知》和《广东省医疗保障局  广东省财政厅关于做好2019年城乡居民医疗保障工作的通知》等文件精神，结合我市实际，制定本实施方案。

　　一、总体要求

　　（一）指导思想

　　以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，全面贯彻党的十九大精神和习近平总书记重要讲话精神，坚持以人民为中心的发展思想，按照兜底线、织密网、建机制的要求，进一步完善我市医疗救助制度，建立医疗救助市级统筹，统一救助范围、统一资助参保、统一救助方式、统一救助标准、统一基金管理、统一结算方式，提高困难群众医疗救助水平，不断增强人民群众的获得感、幸福感和安全感。

　　（二）基本原则

　　1.托住底线。根据经济社会发展水平、救助对象医疗费用、家庭困难程度和负担能力等因素，科学合理制定救助方案，确保救助对象获得基本医疗服务。

　　2.统筹衔接。实现医疗救助与基本医疗保险、大病保险、疾病应急救助及各类补充医疗保险、商业保险等制度的有效衔接，

　　形成制度合力。

　　3.公开公正。公开救助政策、工作程序、救助对象以及实施情况，主动接受群众和社会监督，确保过程公开透明、结果公平公正。

　　4.高效便捷。优化救助流程，简化结算程序，加强信息化建设，增强救助时效性，使困难群众及时得到快捷有效救助。

　　5.分级管理。医疗救助实行各级政府分级负责制，按照市、县共同财政事权和支出责任划分改革要求，建立激励约束和风险共担机制。

　　二、主要措施

　　（一）统一救助范围

　　1.收入型贫困医疗救助对象

　　（1）重点救助对象。包括：①特困供养人员：本市户籍的无劳动能力、无生活来源且无法定赡养、抚养、扶养义务人，或者其法定赡养、抚养、扶养义务人无赡养、抚养、扶养能力的人员（即原农村五保供养对象、城镇“三无”人员）；②孤儿：本市户籍的未满16周岁的未成年人符合孤儿认定条件，已纳入孤儿基本生活保障范围的对象；③城乡低保对象：本市户籍的城乡最低生活保障家庭成员。

　　（2）建档立卡贫困人员：具有本市户籍的建档立卡贫困人员（不含以上民政部门已纳入救助的重点救助对象）。

　　（3）低收入救助对象：具有本市户籍，家庭人均年收入在户籍所在地城镇最低生活保障标准1.5倍（含本数，下同）以下的

　　低收入家庭中的老年人、未成年人、重度残疾人和重病患者等困难人员（以下简称“低收入救助对象”）。

　　（4）县级以上人民政府规定的其他特殊困难群众。

　　2.支出型贫困医疗救助对象

　　具有本市户籍、持本地居住证的常住人口当年在医疗机构住院治疗疾病和诊治门诊特定项目，其个人负担的合规医疗费用达到或超过其家庭年可支配总收入的60%，且家庭财产总值低于户籍所在地规定上限的因病致贫家庭重病患者（以下简称“因病致贫家庭重病患者”）。

　　以上民政部门认定的重点救助对象、扶贫部门认定的建档立卡贫困人员、残联部门认定的低收入家庭重度残疾人等医疗救助对象（以下统称“备案救助对象”），医疗保障部门无需核查直接纳入医疗救助范围。低收入救助对象、因病致贫家庭重病患者和县级以上人民政府规定且未经民政、扶贫、残联部门认定的其他特殊困难人员（以下统称“未备案救助对象”）申请医疗救助，需经省底线民生保障核对系统进行家庭经济状况信息化核对并出具核对报告，医疗保障部门按程序核查认定后纳入医疗救助范围。

　　（二）统一资助参保

　　1.资助特殊人群参保。对重点救助对象、低收入救助对象、建档立卡贫困人员等困难群众参加城乡居民基本医疗保险的个人缴费部分，由政府给予全额资助。对重点救助对象、低收入救助对象等参加职工基本医疗保险的个人缴费部分，按照不低于资

　　助参加城乡居民基本医疗保险的标准给予资助，保障其获得基本医疗保险待遇。

　　2.完善资助参保流程。年度医保集中征收期，县级民政、扶贫、残联等部门按照职责分工负责确认重点医疗救助对象身份信息并通过本部门信息系统录入，同时对身份信息的真实性负责。市级医保经办机构通过省、市政务信息资源共享平台，将市政务服务数据管理局推送数据分发至县级医保经办机构，由县级医保经办机构联合县级民政、扶贫、残联等部门比对去重补漏、办理参保登记和确认参保到帐，并上报市级医保经办机构统一申报资助参保，办理个人缴费资金划拨。当年1月底前，市级医保经办机构汇总全市特殊人群资助缴费人数、资助金额等报市医疗保障局审核后提供给市财政局，由市财政局从市社会保障基金财政专户中的医疗救助基金子账户（下称市财政专户）将代缴资金核拨到市社会保障基金财政专户中的城乡居民基本医疗保险基金子账户。

　　对参加职工基本医疗保险的个人缴费部分按照本市当年城乡居民基本医疗保险缴费标准资助，由市医保经办机构参照以上流程筛选出资助名单后，直接支付至救助对象个人银行账户。

　　3.开通参保“绿色通道”。开通重点医疗救助对象参加城乡居民基本医疗保险的“绿色通道”，允许中途参保。年度集中征收期后，每月市级医保经办机构根据省、市政务服务数据管理局推送数据，对新增重点医疗救助对象先行办理参保，确保从完成参保登记、做好身份标识之日起即可享受医保待遇，并做好政策

　　衔接，城乡居民基本医疗保险不再收取个人医疗保险缴费。

　　（三）统一救助方式

　　1.门诊救助。门诊救助的重点是患慢性病需要长期服药或者患重特大疾病需要长期门诊治疗，自负费用较高的医疗救助对象。将重点救助对象、建档立卡的贫困人员、低收入家庭的重度残疾等备案救助对象纳入医疗救助范围，集中供养特困人员的门诊救助资金可由供养机构统筹管理使用。卫生健康部门已经明确诊疗路径、能够通过门诊治疗的病种，可采用单病种付费等方式开展门诊救助。逐步扩大门诊救助的对象范围和救助水平，将低收家庭老年人、未成年人和重病患者，以及因病致贫家庭重病患者等困难群众纳入门诊救助范围。

　　2.住院救助。对重点救助对象、建档立卡的贫困人员、低收入家庭的重度残疾等备案救助对象经基本医疗保险、大病保险及各类补充医疗保险、商业保险等报销后个人负担的合规医疗费用，医保经办机构直接给予办理救助，实行医疗救助与基本医疗保险、大病保险同步“一站式”结算；低收入救助对象、因病致贫家庭重病患者等其他特殊困难非备案救助对象负担的合规医疗费用，先由其个人支付，采用零星报销方式给予救助。

　　3.“二次救助”。医疗救助对象当年发生的医疗费用经基本医疗保险、大病保险报销和医疗救助初次救助后，个人负担的医疗费用（含政策外的自费费用）负担仍过重影响其基本生活的，在年度最高救助限额内给予“二次救助”。

　　（四）统一救助标准

　　1.医疗救助(包括特殊门诊、住院)不设起付线，医疗救助对象在医疗机构住院（含特殊门诊）发生医疗费用，经基本医疗保险、大病保险及各类补充医疗保险、商业保险报销后，门诊和住院合规医疗费用的自负部分，按一定的比例给予医疗救助：①特困供养人员、孤儿救助为100%，不设年度最高救助限额；②城乡最低生活保障对象、建档立卡的贫困人员、低收入救助对象、因病致贫家庭重病患者和县级以上人民政府规定的其他特殊困难人员为80%，年度最高救助限额10万元。

　　对因各种原因未能参加基本医疗保险的救助对象，发生的合规医疗费用扣除参照城乡居民基本医疗保险报销后的个人负担部分，按救助对象类别标准给予救助。

　　2.“二次救助”以合规医疗费用的自负费用和政策外的自费费用为基数，按一定的比例给予“二次救助”：①特困供养人员、孤儿不设起付线，救助比例100%，不设年度最高救助限额；②城乡最低生活保障对象、建档立卡的贫困人员、低收入救助对象、因病致贫家庭重病患者和县级以上人民政府规定的其他特殊困难人员设立起付线0.3万元（不含本数），在年度最高救助限额内按80%比例给予救助。

　　（五）统一基金管理

　　1.各级财政预算安排的医疗救助资金及其他来源用于医疗救助的资金，按规定纳入市财政专户统一管理。中央、省级财政下达各县（市、区）的医疗救助资金按规定划入市财政专户（陆丰市、海丰县、陆河县自收到上级补助资金10个工作日内划缴；

　　市城区、红海湾区、华侨区的上级补助资金由市财政直接划入专户，并将资金指标及时通知各区），市、县（市、区）及时将本级财政应补助的医疗救助资金划入市财政专户。

　　2.市级医保经办机构设立基金支出户，县级医保经办机构设立基金支出分户。医疗救助基金使用管理参照医保基金的管理办法执行。各级医保经办机构要加强内部管理，结合实际制定相应的财务管理制度及资金使用规定。

　　3.建立医疗救助预付款制度，规范基金划拨程序。医疗救助预付款的额度按照上年度实际支出的25%确定，市级医保经办机构在年初测算并报市财政局审批后划入市级医保经办机构指定支出户；市级医保经办机构按照县级医保经办机构、定点医疗机构上年度月实际平均支出核拨预付款，县级医保经办机构按2个月、定点医疗机构按1个月的额度确定，测算及核拨情况同时抄送市医疗保障局。医疗救助预付款专项用于困难群众医疗救助结算，每年年末余额结转下一年度抵减预付款额度。

　　4.医疗救助基金按自然年度结算，县（市、区）分账核算。各县（市、区）医疗救助基金收支当年出现赤字的，缺口部分由市县级财政按汕尾市人民政府办公室《关于印发汕尾市基本公共服务领域市级与县级共同财政事权和支出责任划分改革方案的通知》（汕府办〔2019〕20号）规定的比例分担（其中海丰县、陆丰市、陆河县由市级负担10%、县级负担90%；市城区、红海湾区、华侨区由市级负担30%、县级负担70%）。年度结算后的缺口资金于次年第一季度内由各县（市、区）财政全额划入市财政专

　　户。2019年底医疗救助基金累计结余资金可由各县（市、区）用于当年缺口资金的弥补。

　　（六）统一结算方式

　　1.先诊疗后付费。医疗救助对象在本市医疗机构就诊实行先诊疗后付费,后续逐步实现省内和跨省异地就医先诊疗后付费的“一站式”结算。

　　2.联网结算。医疗救助对象在本市医疗机构或按规定到已联网的异地医疗机构就医所发生的费用，属基本医疗保险、大病保险和医疗救助支付范围的，实行同步“一站式”结算，由医疗机构按规定记账，医疗救助对象仅需支付应由个人自付的医疗费用。

　　3.零星报销。因特殊原因无法在医疗机构记账，或因病情需要按规定到未联网的医疗机构就医的，其医疗费用全额由个人垫付后，再向户籍所在地医保经办机构申请零星报销，应予以报销部分分项目列支，其中：基本医疗保险、大病保险按规定由县级医保经办机构审核后支付至个人社保卡金融账户；医疗救助按规定由县级医保部门审批后，将救助费用支付至个人银行账户。

　　三、部门职责

　　（一）医保部门负责牵头制定医疗救助市级统筹实施方案，完善医疗救助政策，建立市级统筹制度；制定基本医疗保险、大病保险与医疗救助制度之间衔接的政策，协调做好医疗救助“一站式”结算管理服务工作；加强医疗救助基金的预决算及管理工作，强化基金支出和基金使用的有效性、安全性监督管理工作，

　　逐步提高医疗救助水平。

　　（二）财政部门负责医疗救助基金预算安排，落实并拨付医疗救助相关工作经费；对医疗救助基金的管理和使用情况进行监督检查。

　　（三）民政部门负责提供城乡低保对象、特困供养人员、孤儿、低收入救助对象等在民政部门备案的困难群众人员信息，并将人员信息实时推送至政务信息资源共享平台；配合医保部门开展医疗救助申请家庭经济状况核对，并出具核对报告。

　　（四）残疾人联合会负责由民政部门认定为低收入家庭中的重度残疾人的残疾等级核定工作，并将人员信息实时推送至政务信息资源共享平台。

　　（五）扶贫部门负责建档立卡扶贫对象的认定工作，并将人员信息实时推送至政务信息资源共享平台。

　　（六）卫生健康部门负责对医疗机构进行监督管理，协助医保部门指导、督促各定点医疗机构做好结算系统改造，落实先诊疗后付费制度，规范医疗服务行为，提高服务质量，防控不合理医疗行为和费用，为医疗救助对象就医提供便捷的服务。

　　（七）市政务服务数据管理局负责做好市政务信息资源共享平台与市医保信息系统、省政务信息资源共享平台等系统的对接工作，及时将医疗救助对象身份信息共享给医保信息系统。

　　（八）市级医保经办机构负责与市政务信息资源共享平台的对接，搭建医疗救助结算模块，做好系统建设、对接、测试及上线实施工作；做好医疗救助与基本医疗保险、大病保险“一站式”

　　结算工作；指导县级医保经办机构做好医疗救助对象的参保登记、缴费及人员信息实时更新工作，做好医疗救助待遇核算经办服务工作。

　　四、工作要求

　　（一）加强领导。医疗救助市级统筹是我市医疗保障工作重点，各级政府、各有关部门要提高认识、统一思想，加强对医疗救助市级统筹工作的组织领导，确保医疗救助市级统筹工作顺利实施。

　　（二）明确职责。各有关部门要明确部门职责分工，健全工作机制，市直各有关部门要加强对各县（市、区）对口业务部门指导，推动医疗救助市级统筹工作扎实开展。

　　（三）密切协作。医疗救助市级统筹工作涉及面广，各有关部门应密切协作，加强沟通，互相支持，共同解决在推进医疗救助市级统筹工作中碰到的问题。

　　（四）宣传引导。各地各部门要加强医疗救助市级统筹宣传工作，提高群众对医疗救助政策的知晓率，创造良好的舆论环境，夯实医疗救助市级统筹工作的群众基础｡

　　本方案从2020年8月1日起实施，有效期三年，之前规定与本方案不一致的，按本方案执行。