汕医保规字〔2019〕3号

　　汕尾市医疗保障局关于印发《关于进一步

　　落实基本医疗保险普通门诊统筹制度

　　的实施意见》的通知

　　汕医保〔2019〕47号

各县（市、区）人民政府，市政府各部门、各直属机构：

　　  《关于进一步落实基本医疗保险普通门诊统筹制度的实施意见》业经市七届五十一次常务会议研究同意，现印发给你们，请认真贯彻执行。

　　　　汕尾市医疗保障局   

　　2019年11月21日  

　　关于进一步落实基本医疗保险普通门诊

　　统筹制度的实施意见

　　为进一步完善我市基本医疗保险制度,减轻基本医疗保险参保人的门诊医疗费用负担，发挥医保基金对卫生资源的调控作用，根据国家、省有关文件精神，结合我市实际，现就我市落实基本医疗保险普通门诊统筹制度提出如下实施意见：

　　一、基本原则

　　基本医疗保险普通门诊医疗费用统筹（以下简称“普通门诊统筹”）坚持保障基本、可持续发展、方便管理、量力而行、梯次推进的原则。

　　普通门诊统筹是指由基本医疗保险统筹基金按比例支付参保人门诊医疗费用，以减轻参保人医疗费用负担的一项医疗保障制度。

　　    二、适应范围

　　    全市范围内参加基本医疗保险并按规定缴纳基本医疗保险费的参保人，均可享受普通门诊统筹医疗保险待遇。

　　三、基金筹集

　　    参保人普通门诊统筹所需费用由基本医疗保险统筹基金支付，参保人个人不再另行缴纳。

　　    普通门诊统筹基金单独列账、单独核算，并执行国家、省、市社会保险基金预算制度、财会制度和内部审计制度。

　　四、支付范围

　　   （一）参保人在我市定点医疗机构发生的符合基本医疗保险药品目录、诊疗项目、医疗服务设施范围内的门诊费用以及家庭医生签约服务费列入普通门诊统筹支付范围。

　　   （二）普通门诊费用不纳入补充医疗保险二次补偿自付费用范围累计计算。

　　    五、支付标准

　　   （一）年度支付限额：以一个医保结算年度（每年1月1日至12月31日）计，职工医保限额200元、城乡居民医保限额100元。年度余额不结转下年度，下年度重新计算。

　　   （二）普通门诊统筹不设起付线。

　　   （三）支付比例：参保人在本市行政辖区内镇级卫生院、社区卫生服务中心定点医疗机构发生的普通门诊费用，支付比例50%；其他定点医疗机构支付比例为30%。参保人每次门诊最高支付限额40元。

　　   （四）家庭医生签约服务费采取按人头定额包干方式在限额内支付。

　　   （五）参加职工医疗保险在医保年度内中途变更为城乡居民医保的人员，从变更次月起按城乡居民医保普通门诊统筹待遇标准执行；参加城乡居民医保人员变更为职工医疗保险的人员，从变更次月起按职工医疗保险普通门诊统筹待遇标准执行。

　　六、就医管理

　　参保人就医时，必须出具身份证、社保卡等有效证明，供就诊医生或医院其他工作人员核定身份后（急诊除外），医疗费用由定点医疗机构按照规定记帐结算。参保人未能提供有效证明的，定点医疗机构有权不予记帐，医保经办机构也不再补发相关待遇。

　　七、费用结算

　　   （一）参保人与定点医疗机构结算。

　　1. 参保人在定点医疗机构就医发生的普通门诊医疗费用，属个人支付部分，由参保人使用个人医疗帐户资金或现金等方式支付；属统筹基金支付的，定点医疗机构予以记账，按月向医保经办机构申报结算（门诊统筹费用、个人医疗帐户费用分别申报）。医保经办机构按医疗服务项目结算参保人门诊统筹的医疗费用统筹基金支付部分由医保经办机构与定点医疗机构结算。

　　2. 参保人未在定点医疗机构发生的普通门诊费用，不予支付。

　　 （二）社保经办机构与定点医疗机构的结算方式。

　　1. 普通门诊定点医疗机构应当建立门诊统筹基金台账，实行信息化管理。于每月月初将上月办理普通门诊结算病人的结算单、发票（需病人或其家属签名确认）和费用统计报表等资料汇总后报医保经办机构审核。

　　  2. 医保经办机构每月15日前将上月参保人在定点医疗机构实际发生普通门诊费用支付给定点医疗机构。

　　八、工作要求

　　 （一）普通门诊统筹工作直接关系到广大参保人的切身利益，政策性强，管理难度大。各地要切实加强组织领导，统筹规划，积极稳妥推进，加强经办能力建设，完善医疗保险系统，探索适应门诊统筹管理需要的经办方式，提高医保管理服务水平。

　　 （二）医保经办机构必须与定点医疗机构签订包括服务人群、医疗保险服务范围、服务内容、服务质量、费用结算方式、费用的支付标准以及费用审核和控制等内容的协议，将门诊统筹政策要求、管理措施、服务质量、考核办法、奖惩机制等落实到定点协议中，通过协议强化医疗服务的监管。

　　 （三）定点医疗机构必须严格执行医保政策和服务协议规定,不得以就诊定额包干为由拒治就诊病人，不得串通病人伪造病历资料和检查资料、串换药品、非法套取医保基金，分解就诊、重复收费。一经发现，将追回违规取得的医保基金，并由医保行政部门视情节轻重，责令其整改、通报批评、取消定点资格，涉嫌违法的移交司法部门追究法律责任。

　　（四）普通门诊实行年度考核制度，由医保行政部门牵头组织，将门诊就诊率、转诊率、次均费用增幅、费用结构、签约人数等指标纳入普通门诊定点医疗机构年度考核范围，并向社会定期公布普通门诊定点医疗机构服务费用、质量、群众满意度等情况，充分发挥社会监督作用。

　　本实施意见于2020年1月1日起施行，有效期3年，由市医疗保障局负责解释。此前与本实施意见不一致，以本实施意见为准。