2025年3月26日，市医保局、市财政局、市卫生健康局联合印发了《汕尾市基本医疗保障按疾病诊断相关分组（DRG）付费实施细则》（汕医保〔2025〕27号，以下简称《DRG实施细则》）。现将《DRG实施细则》相关政策解读如下：

　　一、出台背景

　　2020年8月8日我市经省医保局同意，作为省按疾病诊断相关分组（DRG）付费试点城市，我局于2021年6月26日联合市财政局、市卫健局印发《汕尾市医疗保障局 汕尾市财政局 汕尾市卫生健康局关于印发<汕尾市基本医疗保险基金住院费用结算办法（试行）>的通知》（汕医保〔2021〕55号），该办法自2022年1月1日起正式施行，有效期三年。现《市结算办法》有效期届满，我局参照《广东省医疗保障局关于印发<广东省基本医疗保险按病种分值付费管理办法>的通知》(粤医保规〔2024〕11号)等有关规定和我市实际，制定本《DRG实施细则》。

　　二、主要内容

　　《DRG实施细则》分为七个章节总共60条：第一章为总则，包括制定依据、适用范围、DRG概念、改革目标以及联席会议等共6条；第二章为总额预算管理，包括基本原则、风险调剂金、年度可分配总额和激励约束机制等共6条；第三章为DRG支付管理，包括病组分组、点数调整系数、特殊病例单议等共3节13条；第四章为其他结算方式，包括中医优势和中医日间病房、日间手术等共4节16条；第五章为基金结算和清算，包括时间结点、月度预付、年度清算、计算办法、清算规则、点数追加等共10条；第六章为保障机制，包括协议管理、意见收集反馈、谈判协商、数据工作组、监督管理等共5条；第七章为附则，包括紧密型医共体、调整权限、解释主体、施行期限等共4条。

　　三、风险调剂金和年度累计结余使用方面情况

　　《DRG实施细则》强化“结余留用、超支分担”机制，明确风险调剂金和年度累计结余使用的条件，严格医保基金管理和风险管控。对确实需动用历年累计结余补偿的，要在分析原因、厘清责任的基础上，经综合评估，作出详细说明，并报市政府批准后执行。

　　四、特殊病例单议管理方面情况。

　　《DRG实施细则》明确特例单议数量控制在DRG出院总比例的5%以内，根据历年特例单议实际情况作公平、合理调整。鉴于国家区域医疗中心承担市内大部分危难重症的治疗，国家区域医疗中心控制在8%以内，其他医疗机构控制在3%以内，当全市特例单议数量超过5%时，核减国家区域医疗中心特例单议数量。

　　五、定点医疗机构月度结算流程方面情况。

　　《DRG实施细则》将DRG月度结算从原来的30个工作日缩短为20个工作日，定点医疗机构应每月15日前完成月度预付申报，医保经办机构在3个工作日内按定点医疗机构申报月度金额的60%先行预付，并于在次月10日前完成剩余月度预付款拨付工作。

　　六、执行时间

　　于2025年3月28日起实施。

政策原文：汕尾市医疗保障局 汕尾市财政局 汕尾市卫生健康局关于印发《汕尾市基本医疗保障按疾病诊断相关分组（DRG）付费实施细则》的通知