为充分贯彻落实党中央、国务院决策部署，按照国家医疗保障局医保基金监管工作任务中关于规范医疗保障行政处罚案件办理程序，提高违法案件查办实效的要求，我局结合我市实际，研究制定了《汕尾市医疗保障行政处罚案件办理暂行规定》（以下简称《暂行规定》），现将有关情况说明如下：

　　一、起草背景

　　（一）制定的必要性

　　1.贯彻落实国家医保基金监管工作任务要求的充分体现。

　　按照《国家医疗保障局关于做好2019年医疗保障基金监管工作的通知》文件精神，为推进行政监管体系建设，国家医疗保障局要求各地结合机构改革，通过规范医疗保障执法办案程序，健全医疗保障行政执法信息公示、全过程记录、法制审核规则、集体审议规则等，提高违法案件查办实效，建立健全的行政执法监管体系。我局起草《暂行规定》有利于行政监管体系的规范化、流程化。

　　2.国家乃至省暂未出台专门的医疗保障行政处罚程序规定，与行政处罚程序相关的规定散落于不同法律法规，亟待统一规范。

　　行政处罚是一项非常重要的监管工作。有必要制定统一的行政处罚程序规定，并根据医疗保障部门的实际情况作相应补充完善，使整个医疗保障行政处罚工作有统一的规则可循。

　　3.解决执法监管工作需要。

　　《中华人民共和国行政处罚法》1996年10月1日起施行，距今已逾二十年。由于受立法当时的社会发展状况所限，主要围绕着行政处罚设定、实施主体、行政处罚决定与执行等作了比较明确的规定，但对于立案、调查取证、自由裁量、案件审核等内容，缺乏具体的程序规定，虽然2017年《中华人民共和国行政处罚法》经历了个别的修订（主要在案件审核主体资格进行修改），但仍无法满足当下执法人员实施行政处罚的需要。故亟待予以补充完善，以便医疗保障执法人员理解和适用，更好开展行政处罚工作。

　　（二）制定的可行性

　　1.规范性文件可以对行政处罚程序进行规定。

　　根据《中华人民共和国行政处罚法》第十四条规定“除本法第九条、第十条、第十一条、第十二条以及第十三条的规定外，其他规范性文件不得设定行政处罚”。结合第九条、第十条、第十一条、第十二条以及第十三条的规定可知，规范性文件仅仅不得设定行政处罚行为、种类、幅度，并无对程序设定进行禁止。

　　2.我局作为汕尾市医疗保障部门，有权对医疗保障行政处罚程序进行制定规范性文件。

　　首先，从国家医疗保障局三定方案可知，医疗保障部门负责依法查处医疗保障违法违规行为，具备相应的监督管理权限；其次，根据《汕尾市机构改革方案》汕尾市医疗保障局属于市政府的组成部门；故我局符合《汕尾市行政机关规范性文件管理规定》第二条所称“市政府部门”，有权制定规范性文件。

　　3.我局有权对行政处罚自由裁量进行规范。

　　《广东省规范行政处罚自由裁量权规定》第十条第二款明确规定，有条件的地级以上市人民政府所属行政处罚实施机关可以统一本系统行政处罚自由裁量权适用规则。

　　综上，《暂行规定》的制定具备可行性。

　　二、主要制度说明

　　（一）关于管辖

　　根据《汕尾市机构改革方案》，汕尾市医疗保障局属于市政府组成部门，除华侨管理区由人事组织部门承担医保行政职能外，其他各县（市、区）分别设立县（市、区）医疗保障局，属于各县（市、区）政府组成部门。在实施行政处罚过程中，有必要明确市局与各县（市、区）医保行政部门权责划分、县（市、区）医保行政部门的权力来源、各县（市、区）医保行政部门对职责产生冲突时协调机制等，为依法查处医疗保障违法违规行为的工作开展带来便利。第二章“管辖”里面明确除涉及主体跨越我市辖区、社会关注度高或案情重大复杂等情形，基本由各县（市、区）医保行政部门负责本行政区域内定点医药机构、参保人员等主体的医疗保障违法违规行为的查处，各县（市、区）以本单位的名义实施行政处罚行为。

　　（二）关于调查取证

　　1.明确电子证据采集要求。根据《国家医疗保障局关于做好2019年医疗保障基金监管工作的通知》文件精神，要求推进智能监控，提升监管实效。各省级医保部门要构建本地区医疗保障智能监控信息系统，力争2019年底前部分信息化建设试点地区实现医疗保障智能监控系统上线试运行,我市医保部门于2019年引入第三方职能审核专业机构参与我市基本医疗保险监管工作。由此可见，智能监控是医保监管工作的一大趋势，智能监控系统存储的数据在法律上称之为“电子数据”，属于证据类别的一种，为此有必要规定电子证据采集的方式方法、如何保证电子证据的完整性、真实性，助力固定医疗保障违法违规行为证据。

　　2.明确专家评审的要求。在医疗保障违法违规行为的查处过程中，如不合理诊疗、用药等，大量需要医疗专家出具评审意见进行确定，为此，有必要建立专门的医疗保障评审专家库，规范专家评审的流程。为查处医疗保障违法违规行为提供重要的方向及引导。

　　3.明确案件调查终结报告审批流程及材料。各县（市、区）医保行政部门按属地管理原则，负责大部分的查处工作，其主要任务的是执法办案，市局对相应调查进行审核研判。为更好地开展工作，明确各县（市、区）医保行政部门提交市局案件审核的流程及材料。

　　（三）关于自由裁量

　　《中华人民共和国社会保险法》第八十七条、第八十八条规定了对欺诈骗保行为罚款的倍数幅度，即处2-5倍罚款，但法律、法规、规章等并未对上述条文的行政自由裁量作出明确规定，为此，自由裁量章节区分不同情节，确定罚款的裁量基准，同时综合规定从轻、减轻、不予处罚、从重处罚情形，使得自由裁量既明确又灵活。

　　（四）关于送达问题

　　《最高人民法院关于适用<中华人民共和国行政诉讼法>若干问题的解释》第五十一条规定“人民法院可以要求当事人签署送达地址确认书，当事人确认的送达地址为人民法院法律文书的送达地址。当事人送达地址发生变更的，应当及时书面告知受理案件的人民法院；未及时告知的，人民法院按原地址送达，视为依法送达。人民法院可以通过国家邮政机构以法院专递方式进行送达。”

　　《最高人民法院关于以法院专递方式邮寄送达民事诉讼文书的若干规定》第十一条规定“因受送达人自己提供或者确认的送达地址不准确、拒不提供送达地址、送达地址变更未及时告知人民法院、受送达人本人或者受送达人指定的代收人拒绝签收，导致诉讼文书未能被受送达人实际接收的，文书退回之日视为送达之日。受送达人能够证明自己在诉讼文书送达的过程中没有过错的，不适用前款规定”。

　　根据上述规定，明确送达地址确认问题以及地址不准确的法律后果。

相关文件：关于印发《汕尾市医疗保障行政处罚案件办理暂行规定》的通知