为贯彻落实中共中央、国务院《关于深化医疗保障制度改革的意见》精神，进一步加强医保监督管理，发挥医保基金战略性购买作用，倒逼定点医疗机构加快补齐内部管理短板和弱项，促进医疗机构由规模扩张型向质量效益型发展模式转变、从粗放式向精细化管理模式转变，推动我市医疗、医药、医保、医共体、数字医疗“五医联动”改革，增强医疗保障的公平性、协调性，更好地满足人民群众日益增长的医疗服务需求，使人民群众有更多获得感、幸福感、安全感。

　　最近，汕尾市医疗保障印发了《关于定点医药机构加强内部医保精细化管理的通知》（以下简称《通知》），提出以强化医保精细化管理为抓手，激发定点医疗机构内生动力，促进医疗保障和医药服务高质量协同发展。该《通知》要求各定点医疗机构：一是着力“两个加强”，强化医保管理力量。加强组织建设，完善院内医疗保险管理体制，设立医院医保工作管理委员会，形成医院、医保科（办）、医保服务窗口三级医保管理网络；加强队伍建设，优化医保管理人员的配置，提升院内医保管理人员的素质和水平。二是建立“六项制度”，提高医保管理水平。建立医保就医管理制度，包括医保患者身份核对制度、医保患者缴费及结算管理制度、医保患者告知制度、医保病历规范书写制度、医保患者转诊转院制度、自费项目签字制度等，规范日常就医服务行为；建立药品供应保障制度，完善药品目录遴选和定期动态调整制度；建立医保处方点评制度，促进合理用药；建立医保质控考核制度，促进医疗服务高质量发展；建立医保医师制度，规范医生医疗服务行为；健全医保政策培训制度，全面提升医护人员的管理能力和综合素质。三是完善“四项机制”，提高基金监管水平。完善基金监督检查机制，打击欺诈骗保维护医保基金安全；完善医保基金运行分析机制和预警机制，加强医院各科室年度医保运行和核心指标情况运行分析，实现医保基金总额控制有效管理；完善医保信息化建设机制，提高医保管理的信息化水平，实现医保全流程全覆盖的立体监管体系；完善成本管理内控机制，提高内控管理价值创造、质量效益。四是强化“三项管理”，推进医保供给侧结构性改革。强化药品集中采购管理，规范采购流程，逐步形成依法合规、运转高效、权责统一的管理制度；强化医药耗材采购管理，规范医用耗材采购、使用、监管等各环节行为，提高医用耗材采购的内部管理水平；强化医疗服务价格管理，严格落实医疗服务项目规范、价格行为管理等规章制度要求，建立健全自查自纠与内部监督机制。五是优化“两项服务”，提升医保服务水平。优化医保窗口公共服务，实现住院患者“一窗通办”的一站式服务，一站式结算，不断提升便民服务水平；推进医保“互联网+”项目，搭建慢性病认定线上服务平台，打通医保、医院、参保人患者数据壁垒，采取网上申请、后台审定、自行拿药的方式，让病人实现只跑一次，提升医保服务质量、服务水平。

　　为确保医保精细化管理取得实效，市医保局要求：一是加强组织领导，落实工作责任。各定点医疗机构主要领导要亲自抓，院内各科室和医保管理部门要将各项制度要求贯穿于医疗服务和管理工作的每一个层级、环节和流程，确保院内精细化管理落实落细落地。二是坚持底线思维，强化综合监管。各定点医疗机构要强化内控，注重运用综合监管手段，加大监督检查指导力度，形成机构自律、政府监管、社会监督相结合的综合监管氛围，推动内部医保精细化管理工作，建立管理长效机制。三是注重经验总结，树立典型引领。各定点医疗机构在推行内部医保精细化管理过程中，要注重及时总结经验，不断发掘、树立、宣传、推广一批管理规范、效果良好、各方满意的典型案例，努力构建先进带动、示范引领的良好氛围。四是加强上下联动，确保取得实效。各县（市、区）医疗保障局按照属地管理职责，负责抓好所辖定点医疗机构内部医保精细化管理工作，按照本实施意见要求督促各定点医疗机构建章立制、落实内部医保精细化管理措施，并将是否按规定完成内部医保精细化管理工作作为定点医疗机构续签服务协议的重要考核指标。

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