2022年8月9日，汕尾市医疗保障局印发了《汕尾市日间手术医疗费用结算办法（试行）》（汕医保〔2022〕60号），以下简称《结算办法》）。现将相关政策规定解读如下：

　　一、出台背景

　　2016年，国家卫生健康委出台了《关于印发开展三级医院日间手术试点工作方案的通知》（国卫医函〔2016〕306号）、《国家卫生健康委办公厅关于印发第二批日间手术（操作）试点病种及术式推荐目录的通知》（国卫办医函〔2016〕904号），要求三级医院必须开展日间手术试点工作，后来要求有条件的二级以上的医疗机构要开展日间手术。到目前为止，我市还没有医疗机构开展日间手术工作，随着中山大学孙逸仙纪念医院深汕中心医院开业运营，该院申请要求开展日间手术工作。另一方面，2020年，市政府印发了《汕尾市人民政府办公室关于印发汕尾市深化医药卫生体制改革“五医联动”1+2个工作方案的通知》（汕府办〔2020〕37号），要求进一步深化医保支付方式改革，推动我市“五医联动”改革，日间手术作为一项新的手术模式，可以减少医疗资源浪费，减少群众医疗费用负担，有效优化医疗资源配置。为鼓励医疗机构积极开展日间手术，规范全市日间手术医保结算支付工作，我局根据《汕尾市基本医疗保险基金住院费用结算办法（试行）》（汕医保〔2021〕55号）第二十八条，以及《国家卫生健康委办公厅关于印发日间手术推荐目录（2022年版）》（国卫办医函〔2022〕38号）等有关规定，制定出台《汕尾市日间手术医疗费用结算办法（试行）》。

　　二、主要内容

　　《结算办法》根据《汕尾市基本医疗保险基金住院费用结算办法（试行）》（汕医保〔2021〕55号）有关要求起草，总共分为分为共有十四条，另加两个附件，具体内容为：第一条是政策依据；第二条是概念定义；第三条是结算方式；基本原则；第四条是部门职责；第五条是病种范围；第六条是试点申报；第七条是管理模式；第八条是支付结算范围；第九条是支付结算流程，包括费用及字段上传、结算申请、月度费用结算、年度清算等4点内容；第十条是就医管理；第十一条是监督管理；第十二条是违规处罚；第十三条是解释权限；第十四条是实施时间，两个附件分别是汕尾市定点医疗机构日间手术结算试点申请表以及汕尾市开展手术费用结算月度汇总表。

　　三、日间手术定义

　　日间手术是指患者按照诊疗计划在1日（24小时）内入、出院完成的手术或操作（不包括门诊手术），因病情需要延期住院的特殊病例，住院时间不超过48小时。

　　四、日间手术病种范围

　　《结算办法》明确了开展日间手术范围，规定定点医疗机构开展日间手术要按照《国家卫生健康委办公厅关于印发日间手术推荐目录（2022年版）的通知》（国卫办医函〔2022〕38号）的推荐目录执行，明确本市开展日间手术结算病种在最新推荐目录范围内选定，以后日间手术结算病种按卫生健康部门推荐目录实行动态调整。

　　五、日间手术试点医疗机构

　　《结算办法》规定定点医疗机构需按规定向卫生健康部门申报日间手术试点医院，确认具备开展相关病种日间手术资质，并同医保经办机构签订服务协议，服务协议签订后符合日间手术病种范围的医疗费用参照住院医疗费用结算办法执行。

　　六、日间手术医保支付结算

　　《结算办法》重点对日间手术结算作了明确规定：一是明确医保支付结算范围，定点医疗机构纳入日间手术结算的医疗费用包括门诊检查到接受手术诊疗后出院，整个诊疗过程中所发生的术前检查、手术、麻醉、药品、护理及术后门诊伤口换药、拆线等所有符合医保支付范围内的药品目录、诊疗项目和医疗服务设施标准的费用；二是明确医保支付结算流程，明确日间手术按DRG分组对应的不伴合发症/并发症病组点数的75%结算；三是明确日间手术结算费用在全市年度可分配总额中提前单独列支，不计入本医疗机构年度应偿付总额，鼓励医疗机构开展日间手术，确保开展日间手术可以得到更多补偿。

　　七、执行时间

　　《结算办法》从印发之日起施行，即于2022年8月9日起正式实施。

政策原文：汕尾市医疗保障局关于印发汕尾市日间手术医疗费用结算办法（试行）的通知