2022年8月9日，汕尾市医疗保障局印发了《汕尾市中医优势病种与中医日间病房医保支付方式改革实施办法》（汕医保〔2022〕61号），以下简称《实施办法》）。现将相关政策规定解读如下：

　　一、出台背景

　　2020年，市政府印发了《汕尾市人民政府办公室关于印发汕尾市深化医药卫生体制改革“五医联动”1+2个工作方案的通知》（汕府办〔2020〕37号），要求进一步深化医保支付方式改革，推动我市“五医联动”改革，不断提升医疗保障能力和治理能力。2021年9月，省医保局下发了《广东省医疗保障局印发<广东省医疗保障局关于开展医保支付改革促进中医药传承创新发展的指导意见>的通知》（粤医保发〔2021〕43号）文件，要求全省各地级市结合实际情况，因地制宜持续推进中医医保支付方式改革，发挥中医药特色优势，有效减轻患者就医负担。今年全国两会期间，中医药振兴发展更是呼声热烈，其中建立“适配”中医药服务特点的支付体系、让医保体系更能体现中医药价值等建议，成为业界关注的重点。为进一步深化我市医保支付方式改革，奋力推进“健康中国”建设，支持中医药传承创新发展，体现中医技术劳务价值，调动中医医务人员积极性，提高中医药服务的公平性、可及性和可得性，更好满足人民群众对中医药服务的需求，我局根据国家、省有关文件精神，结合我市实际，制定《汕尾市中医优势病种与中医日间病房医保支付方式改革实施办法》，鼓励医疗机构开展中医优势病种治疗服务，促进中医药传承创新发展。

　　二、主要内容

　　《实施办法》根据《汕尾市基本医疗保险基金住院费用结算办法（试行）》（汕医保〔2021〕55号）有关要求起草，总共分为八大部分，具体内容为：第一部分是基本原则；第二部分是试点项目，包括中医优势病种遴选、中医日间病房结算方式等2点内容；第三部分是病种范围；第四部分是试点医疗机构，包括申请条件、申报材料等2点内容；第五部分是医保支付结算，包括中医优势住院病种支付结算、中医日间病房支付结算、中医优势病种与中医日间病房医保支付年终清算规定等3点内容；第六部分是严格就医管理，包括把握入院标准、规范住院治疗、严格疗效判定、规范医保结算等4点内容；第七部分是加强监督管理，包括严格病案质量管理、严格出入院管理、加强中医疗效评估、量化考核奖罚点数等4点部分；第八部分是其他事项，包括解释权限、实施时间等2点内容。

　　三、中医优势病种与中医日间病房病种范围

　　《实施办法》明确了开展中医优势病种与中医日间病房范围，规定定点医疗机构要在《广东省医疗保障局关于印发<广东省基本医疗保险中医优势住院病种分值库>的通知》（粤医保发〔2021〕44号）收录的169种中医优势住院病种范围内筛选有资质条件开展的病种申请医保支付方式改革，并以省医保局发布的最新中医优势住院病种进行动态调整。

　　四、中医优势病种与中医日间病房试点医疗机构

　　《实施办法》明确了定点医疗机构申请中医优势病种和中医日间病房结算必须具有卫生健康部门批准资格条件以及开展相关治疗的场所、设备和人员配置等，同时也明确了定点医疗机构申请中医优势病种与中医日间病房结算需提供的资料，并结合我市实际，要求医疗机构申请时首先必须制定有资质开展中医优势病种与中医日间病房的入院标准、临床路径、诊疗方案和出院疗效判定标准。

　　五、中医优势病种与中医日间病房医保支付结算

　　《实施办法》重点对中医优势病种与中医日间病房结算作了明确规定：一是明确了中医优势病种医保支付结算方式，根据《汕尾市基本医疗保险基金住院费用结算办法（试行）》（汕医保〔2021〕55号）等文件精神，明确中医优势病种以该病种对应的西医“不伴合并症或并发症”DRG病组等量计算点数，实现“中西医同病同效同价”；二是明确中医日间病房医保支付结算流程，规定定点医疗机构收治符合中医日间病房的病例，参照普通住院结算，需办理出入院，期间发生的与本次治疗相关的辅助检查费用一并纳入结算，同时规定一个治疗疗程原则上不得超过15日，确因病情需要可延长至30日；三是明确了中医优势病种与中医日间病房医保支付年终清算规定，所产生费用不纳入本医疗机构年度应偿付总额，确保医疗机构中医治疗服务得到更多补偿。

　　六、执行时间

　　《实施办法》从印发之日起施行，即于2022年8月9日起正式实施。

政策原文：汕尾市医疗保障局关于印发汕尾市中医优势病种与中医日间病房医保支付方式改革实施办法的通知