一、《汕尾市医疗保障信用管理办法（试行）》的制定背景与意义。

　　《汕尾市医疗保障信用管理办法（试行）》（汕医保规字〔2022〕7号）（以下简称《管理办法》），自2022年12月15日起施行，试行两年。这是汕尾市第一部关于医疗保障信用体系建设的地方性法规，标志着汕尾市医疗保障信用体系建设迈入了法治化、规范化的新阶段。

　　《管理办法》明确了医疗保障信用主体的类型及范围，明确了信用评价的内涵、评价指标建立方式、信用结果的分级、评价方式，以及信用结果的公示、反馈、发布工作流程。着力推行守信联合激励和失信联合惩戒的分级分类奖惩，明确了奖惩的具体措施，进一步规范了医疗保障参与主体的行为，促进了以信用主体为监管对象的事前、事中、事后新型监管机制的建立，建立了医疗保障诚信文化，进一步保障了医保基金的安全。

　　《管理办法》的制定，紧紧围绕医保基金“服务好”“控制好”“平衡好”“监管好”“引领好”的总体目标，在强化医保基金依法依规监管的同时，按照“一二三四五”工作思路，建立起以协议管理为基础，以信用监管为引导，以法律法规为准绳的医疗保障“三位一体”监管体系，形成了富有汕尾特色的医疗保障信用监管模式。

　　二、《管理办法》的主要内容。

　　《管理办法》涵盖信用管理全过程，包括信用档案建立、信用信息归集、信用评价与发布、信用奖惩应用、信用修复、监督管理等管理活动，涉及定点医疗机构、定点零售药店、医保医师、参保人员四大主要信用主体。

　　主要包含以下内容：

　　（一）总则。主要规定了《管理办法》出台的依据、适用范围、信用主体类型、市县两级医疗保障部门的权责界限。

　　（二）信用档案建立。主要明确了信用档案的建立、管理及主要内容。

　　（三）信用信息归集。主要明确了信用信息归集的内涵及采集范围、方式和分类。

　　（四）信用评价与发布。主要明确了信用评价的内涵、评价指标建立方式、信用结果分级、评价方式，以及信用结果的公示、反馈、发布工作流程。

　　（五）信用奖惩应用。主要明确了根据信用主体的信用评价结果进行分级管理，与激励措施、惩戒措施等关联应用。

　　（六）信用修复。主要明确了信用修复的内涵；信用修复程序及信用修复提供的相关材料；不予信用修复情形。

　　（七）监督管理。主要明确了医疗保障信用管理的监督管理原则。

　　三、医疗保障信用管理具体指什么？

　　《管理办法》所称医疗保障信用管理，是指医疗保障行政部门依法依规，按照评价指标、方法和程序，归集信用主体在相关领域的信用信息，对信用主体进行动态评价，并依据评价结果确定医疗保障信用等级（以下简称“信用等级”），实施信用奖惩措施，开展信用修复，以规范信用主体医疗保障行为的管理活动。

　　四、如何开展医保信用评价管理工作？

　　信用评价方式包括定期评价和动态追踪管理。定期评价按年为周期，动态追踪实时采集信用主体的违规行为信息。

　　市医保局负责组织制定各类信用主体的信用管理实施细则，明确信用评价指标、信用评价流程、信用等级划分方式等内容。

　　市医保局应根据医疗保障管理实际情况，动态对各类信用主体的信用评价办法进行调整更新。

　　五、医疗保障信用主体有哪些？

　　本办法所称信用主体分为机构和个人两类。

　　（一）机构类信用主体

　　指医疗保障行政部门管辖范围内的，参与医保基金服务与使用的各类机构主体，包括定点医疗机构、定点零售药店及其他主体。

　　（二）个人类信用主体

　　指医疗保障行政部门管辖范围内的，参与医保基金服务与使用的各类个人类主体，包括医保医师、参保人员及其他主体。

　　六、如何建立医保信用档案？

　　县（市、区）医疗保障部门建立各类信用主体医疗保障信用档案，机构类主体信用档案以统一社会信用代码作为标识；个人类信用信息采集身份证号码或其他有效身份证件号码作为标识。信用档案由信用主体的基础信息、守信信息和不良信息构成。

　　市医保局负责组织制定全市医疗保障信用信息采集目录并定期更新，明确各类信用主体需要采集的信用信息。县（市、区）医保局负责信用信息采集的实施工作，信用信息采集通过信用主体申报，管理部门、行业协会、社会公众提供等途径进行采集，并使用国家医疗保障信息平台信用管理系统开展统一归集，信用信息应及时维护、更新。

　　医疗保障信用信息采集目录形成后，由市级医疗保障行政部门向社会公布。

　　七、信用主体的守信信息包括哪些？

　　（一）信用主体履行基本医疗保险相关协议的行为信息；

　　（二）获得县级以上人民政府及其部门、法律法规授权具有管理公共事务职能的组织按规定程序认定的与诚信相关的表彰、奖励等信息；

　　（三）主动做出的信用承诺信息；

　　（四）法律、法规、规章等规定应当记入信用档案的其他守信信息。

　　八、信用主体的不良信息有哪些？

　　信用主体的不良信息指对信用主体信用状况构成负面影响的信用信息，包括以下内容：

　　（一）信用主体违反医疗保障领域有关法律、法规、规章或服务协议，受到县级以上医疗保障部门行政处罚或协议违约处理的相关信息；

　　（二）拒不履行医疗保障行政处罚或行政决定的；

　　（三）经有关部门认定的其他失信信息。

　　（四）法律、法规规定的应当列入的其他失信信息。

　　九、如何理解信用评价指标的分级分类？

　　信用评价指标分为一级指标、二级指标和三级指标。对不同信用主体，结合其自身特点和监管目标，确定信用指标及指标权重，综合形成评价指标体系。

　　对机构类和人员类分别实行“千分制”和 “百分制”管理。

　　机构类信用主体的信用评价实行“千分制”管理，根据评分情况，信用等级分为A级（积分≥850）、B级（800≤积分＜850）、C级（750≤积分＜800）、D级（700≤积分＜750）、E级（积分＜700）五个等级，分别为信用优秀、信用良好、信用一般、一般失信、严重失信。

　　人员类信用主体的信用评价实行“百分制”管理，对失信行为进行扣分，根据评分情况，信用等级分为A级（积分≥85）、B级（80≤积分＜85）、C级（75≤积分＜80）、D级（70≤积分＜75）、E级（积分＜70）五个等级，分别为信用优秀、信用良好、信用一般、一般失信、严重失信。

　　十、对信用评价结果不认可如何申诉？

　　信用主体对信用评价结果有异议的，可在评价结果公示之日起，10个工作日内通过线上或线下途径，向医疗保障部门提出异议申述，说明理由并提供相关证明材料。

　　医疗保障部门自收到异议申诉及证明材料之日起，在10个工作日内对受理的异议申诉完成复审，并反馈复核意见。

　　十一、信用奖惩的具体措施有哪些？

　　对信用等级为优秀、良好的信用主体，医疗保障部门可给予以下激励：

　　（一）在协议管理方面简化受理流程，开展容缺受理；

　　（二）在日常监督检查中，减少检查频次或以自查自纠为主；

　　（三）在评优评先和绩效考核方面，给予优先权利或加分奖励；

　　（四）对机构类信用主体，在基金预算管理等方面给予适度倾斜；

　　（五）对个人类信用主体，提供信用就医、容缺受理服务等权益；

　　（六）法律法规、规章制度等规定的其他激励措施。

　　对信用等级为一般、一般失信、严重失信的信用主体，医疗保障部门可给予以下惩戒：

　　（一）警示约谈，要求限期整改；

　　（二）在日常管理和监督检查中，列为重点监控对象，增加检查频次或以现场检查为主；

　　（三）对机构类信用主体，在基金预算管理等方面给予一定限制措施；

　　（四）法律法规、规章制度等规定的其他惩戒措施。

　　另外，在此奖惩基础上同步开展其他法律法规允许范围内的联合激励和联合惩戒措施。

　　十二、什么是信用修复？如何修复？

　　信用修复是指在失信行为主体主动纠正失信行为，消除不良社会影响，符合规定条件，按照规定程序，依申请获准停止失信记录公示和重塑信用的行为。

　　失信主体已对失信行为进行纠正，并按照法律、法规、规章制度履行完毕法定责任或者约定义务，失信行为的不良影响已基本消除，可向做出失信认定的医疗保障部门提出修复申请。失信主体可通过规定的途径，提供完整、真实、合法的信用修复申请材料，向做出信用评价的医疗保障部门提出信用修复申请，并承诺不再发生同类失信行为。法律、法规和党中央、国务院政策文件明确规定不可信用修复的，医疗保障部门不予信用修复。

政策原文：汕尾市医疗保障局关于印发《汕尾市医疗保障信用管理办法（试行）》的通知