2022年12月28日，市医疗保障局印发了《汕尾市医疗保障待遇清单（2022年版）》（汕医保〔2022〕106号），以下简称《待遇清单》）。现将《待遇清单》相关政策解读如下：

　　一、出台背景

　　2021年6月16日，国家医保局办公室印发《国家医疗保障局办公室关于<贯彻落实医疗保障待遇清单制度三年行动方案>（2021-2023年）》（医保办发〔2021〕32号），提出利用3年左右时间，落实医疗保障待遇清单制度，基本实现全国范围内医疗保障制度设置、政策标准、基金支付范围等规范统一。2022年2月11日，广东省医疗保障局、广东省财政厅联合印发《广东省医疗保障局 广东省财政厅关于建立广东省医疗保障待遇清单制度的实施方案》（粤医保规〔2022〕3号），在国家规定范围内制定了省级医疗保障待遇清单以及筹资、待遇等政策，要求各地市在国家和省规定范围内制定实施细则，同时对照国家和省医疗保障待遇清单要求，全面梳理规范医保政策，确保待遇平稳衔接，我局根据国家、省有关文件精神，制定出台了《汕尾市医疗保障待遇清单（2022年版）》。

　　二、主要内容

　　（一）基本制度

　　明确我市基本医疗保险制度、补充医疗保险制度、医疗救助制度等3部分内容。

　　（二）基本政策框架

　　明确基本参保政策、基本筹资政策、基本待遇支付政策、大病保险支付政策、异地就医支付政策、医疗救助支付政策等6部分内容。

　　（三）基金支付范围

　　明确基本医疗保险按照规定的药品、医用耗材和医疗服务项目支付范围支付。补充医疗保险、医疗救助参照政策范围内费用范围执行。

　　（四）其他不予支付的范围

　　明确应当从工伤基金中支付的、由第三人负担的、由公共卫生负担的、境外就医的、体育健身等的和国家规定的基本医疗保险基金不予支付的5条内容。

　　三、《待遇清单》对比我市原政策调整部分

　　（一）基本待遇支付政策部分

　　1.明确职工医保和失业人员在领取失业保险金期间待遇享受时间与省一致，当月缴费，次月享受待遇，停止缴费次月起停止待遇；明确已连续参加我市基本医疗保险2年及以上的灵活就业人员，中断缴费3个月内（含）参加职工医保的，不设置待遇享受等待期；中断缴费时间超过3个月后参加职工医保的，设置1个月的待遇享受等待期。

　　2.调整新生儿可于出生6个月内在户籍地或居住地参加居民医保，其出生到参保前发生的医疗费用给予支付；新生儿出生6个月内死亡无法办理户籍的，可凭死亡医学证明在父亲或母亲户籍地参加居民医保。

　　3.调整职工医保缴费年限，其中：女职工自2023年1月1日起，在2022年累计缴费年限20年的基础上逐年增加一年，累计缴费年限至2027年调整为25年；男职工自自2023年1月1日起，在2022年累计缴费年限20年的基础上逐年增加一年，至2028年累计缴费年限调整为26年，2029年1月1日起累计缴费年限调整为28年，2030年1月1日起累计缴费年限调整为30年。

　　4.调整退休人员一次性缴费、按月缴费的缴费基数和缴费费率，规定：职工办理医保退休时，可选择一次性缴费或按月缴费，按办理时我市上上年度全口径城镇单位就业人员月平均工资为缴费基数（其中2023年1月起调整为6734元，逐年调整），按职工医保用人单位费率（6%）缴费至我市规定累计缴费年限；职工办理医保退休一次性缴费后按规定享受职工医保待遇，未完成一次性缴费前，职工医保待遇不享受（含个账）且不予追溯；选择按月缴费的人员，按月缴费期间，享受我市职工医疗保障待遇，不计发个人账户，未按时缴费造成医疗保障待遇不享受的不予追溯，按月缴费期间可申请一次性缴费。

　　5.调整我市基本医疗保险起付标准，一级及以下医疗卫生机构300元，二级卫生医疗机构600元，三级医疗卫生机构800元。

　　6.明确参保人在本市就医，对于起付标准以上、最高支付限额以下的政策范围内医疗费用，职工医保政策范围内一级及以下医疗卫生机构支付比例95%、二级医疗卫生机构支付比例90%、三级医疗卫生机构支付比例85%；居民医保政策范围内一级及以下医疗卫生机构支付比例85%、二级医疗卫生机构支付比例80%、三级医疗卫生机构支付比例75%。

　　7.明确我市职工医保基金最高支付限额20万元，大病保险最高支付限额55.4万元（其中大额补充为20万元，二次补偿为35.4万元），职工医保年度最高支付限额75.4万元；居民医保基金最高支付限额16万元，大病保险最高支付限额46.4万元（其中大额补充为14万元，二次补偿为35.4万元），居民医保年度最高支付限额为65.4万元。

　　8.明确政策范围内医疗费用，职工医保一级及以下卫生医疗机构支付比例为70%，其他医疗卫生机构支付比例为60%；居民医保一级及以下医疗卫生机构支付比例为60%，其他医疗卫生机构支付比例为50%。

　　9.明确参保人办理跨省或省内异地安置、异地长期居住、常驻异地就医备案登记后，在异地就医的医疗费用按市内同级医疗卫生机构起付标准和支付比例支付；参保人持本市转诊证明并办理异地就医备案登记的，医疗费用按市内同级医疗卫生机构起付标准和支付比例支付；参保人未持本市转诊证明或直接到异地就医办理异地就医备案登记的，起付线统一为800元，医疗费用支付比例在市内同级医疗卫生机构支付比例基础上，职工医保降低10%，居民医保降低20%。

　　10.我市医疗救助待遇方面暂按现行办法执行，待省医疗救助办法出台后，由市级医疗保障行政部门制定具体实施细则后执行。

　　（二）基金不予支付的范围部分

　　明确参照省《待遇清单》不予支付范围，应当从工伤保险基金中支付的；应当由第三人负担的；应当由公共卫生负担的；在境外就医的；体育健身、养生保健消费、健康体检；国家规定的基本医疗保险基金不予支付的其他费用共六个基金不予支付的范围。

　　四、实施时间方面

　　于2023年1月1日起实施，有效期3年。

政策原文：汕尾市医疗保障局 汕尾市财政局关于印发汕尾市医疗保障待遇清单（2022年版）的通知