2023年11月29日，市医疗保障局、市财政局、市卫生健康局联合印发《汕尾市基本医疗保险基金总额预算管理办法（试行）》（汕医保〔2023〕95号，以下简称《办法》）。现就相关内容解读如下：

　　一、出台背景

　　目前，我市实施“总额预算管理下按疾病诊断相关分组（DRG）点数法结算为主，病种、床日、日间治疗（手术）、项目付费等相结合的多元复合医保支付方式”，制定该《办法》是完善我市“1+X”医保支付政策体系和深化DRG改革的需要：一是有利于提高医保基金使用效率。2022年全市57家DRG付费结算医疗机构住院费用结算137555人次，占据全市住院联网结算人次的80.31%，统筹基金支付占76.47%，加强总额预算管理可以显著提高我市医保基金使用效率；二是有利于医保基金安全平稳运行。坚持“以收定支”的原则，倒逼医疗机构实施医保精细化管理，着力保障参保人员的基本医疗需求，合理控制医疗费用的不合理增长；三是有利于调动医疗机构控费的主动性。建立“结余留用，合理超支分担”的激励约束机制，提高定点医疗机构加强管理、控制成本和提高质量的积极性和主动性，建立自我管理、自我约束的良性机制；四是有利于提升医疗机构的服务水平和质量。总额预算管理相关内容纳入医保服务协议和年度考核，评估结果与质量保证金返还等挂钩，防范实行总额预算后定点医疗机构推诿拒收病人、减少服务内容、降低服务标准等行为，确保服务水平和质量不降低。因此，市医疗保障局、市财政局、市卫生健康局结合我市实际，制定《汕尾市基本医疗保险基金总额预算管理办法（试行）》。

　　二、主要内容

　　《办法》总共有二十三条，主要内容为：第一至五条为总则部分，包括定义、适应范围、基本原则和总体要求。第六至九条为收入预算，包括测算方法、风险调剂金计提比例、预算方法和医保基金风险防控规定。第十条为支出预算，明确支出预算具体指标和测算方法。第十一条为预算执行，明确年度总额预算和程序执行。第十二至十四条为年度清算，包括明确DRG年度清算、医共体年度清算工作具体方法。第十五条为年度决算，明确医保基金年度决算具体办法。第十六至十七条为预警调节机制，包括建立医保基金运行分析、风险预警机制和调整机制。第十八至二十一条为监督管理机制，包括基金使用部门的职责，协议管理、行政监管部门职责。第二十二至二十三条为附则，包括解释权限和执行时间。

　　三、建立风险调剂金

　　按照年度医保基金收入总额的5%提取风险调剂金，主要用于应对人口老龄化、突发重大公共卫生事件、医保政策重大调整以及自然灾害等导致的医疗费用快速增长、医保基金当期收不抵支等情况。

　　四、年度总额预算计算办法

　　年度总额预算由基数和增速构成，以上年度医保基金支出总额（含医保基金留用部分，不含合理超支分担及重大疫情或突发公共卫生事件等临时追加预算部分）为基数，综合考虑本年度收入预算、重大政策调整和医疗服务数量、质量、能力等因素，由市财政部门会同市医保部门，确定本年度医保基金支出增速，计算医保基金总额预算。

　　年度总额预算=上年度医保基金支出总额×（1+医保基金支出增速）。医保基金支出增速根据近3年医保基金支出决算平均增长率，综合考虑医疗费用平均增长率、GDP增长率等指标综合确定。

　　五、建立激励约束机制

　　健全“结余留用、合理超支分担”的激励约束机制，激励医疗机构提高服务效率和质量。

　　（一）年度清算时，医疗机构实际发生统筹基金报销总额低于按DRG支付应偿付总额的，结余部分由医疗机构留用。

　　（二）年度清算时，医疗机构实际发生统筹基金报销总额超出按DRG支付应偿付总额的，超支部分由医疗机构承担；对于合理超支部分，应在分析原因、厘清责任、协商谈判的基础上，由医疗机构和医疗保险基金分担。

　　在年度总额预算内，打包给本市定点医疗机构年度可分配总额年度清算后还有结余，结余部分可再次分配给定点医疗机构留用，优先支持医疗机构开展新技术项目、诊治危急重症病患和使用高精尖手术治疗等，提升医疗技术水平。

　　六、支持县域紧密型医共体改革

　　实行县域总额预算包干管理，由市医保部门会同市财政、卫生健康等部门核定县域医保基金年度总额预算，县（市、区）医保部门会同本级财政、卫生健康部门结合县域医保基金收支实际情况，确定医共体年度可分配总额。

　　建立健全激励约束机制和风险共担机制。年度决算时，县域总额预算包干结余，结余奖励县域医共体留用；县域总额预算包干超支，先以县域计算提取风险调剂金予以补偿，不足部分由医保基金负担20%、县域医共体负担80%。具体按《汕尾市紧密型县域医共体医保支付方式改革实施意见》（汕医保〔2021〕65号）执行。

　　七、执行时间

　　自印发之日起施行，有效期三年。

　　政策原文：汕尾市医疗保障局 汕尾市财政局 汕尾市卫生健康局关于印发《汕尾市基本医疗保险基金总额预算管理办法（试行）》的通知