2021年，广东省汕尾市被列为全国“两病”门诊用药保障专项行动重点联系地区。两年多来，汕尾市坚持以问题为导向，以建立“两病”用药保障机制、强化“两病”患者健康管理为切入点，聚焦减轻参保人看病就医负担，积极探索“两病”医防结合新举措，提高“两病”规范化管理水平，有效推动疾病治疗向健康管理转变，真正做到让群众“少生病、生小病”，提升群众的获得感、幸福感和安全感。

　　打通部门“壁垒”，确保患者“筛得到”

　　汕尾市医保局联合市卫生健康局，结合本市实际，制定了重点工作任务清单，从六个方面梳理了17条工作措施，统筹协调，发动市、县、镇三级卫生医疗机构，挂图作战，逐一抓好落实，提高“两病”筛查率，实现早诊断、早管理、早干预，保障医保惠民政策惠及“两病”患者。

　　一是提高“两病”保障待遇。根据“两病”患者药品费用负担和基金支撑能力，将“两病”纳入门诊特定病种管理，合理设定“两病”待遇保障政策，提高年限额和报销比例。2021年7月，规定了“两病”门诊报销不设起付线，职工医保年度限额从原来3600元提高到4000元，报销比例从原来55%提高到70%；居民医保年度限额从原来2400元提高到3000元，报销比例从原来55%提高到60%，切实减轻“两病”患者负担。

　　二是拓宽“两病”认定渠道。一方面，明确“两病”认定标准、门诊用药范围和医保支付标准，将卫生健康部门已纳入高血压、糖尿病规范化管理的人群整体纳入保障范围，对未纳入保障范围的“两病”患者，经定点医疗机构确诊备案后，即可享受门特待遇。另一方面，鼓励基层卫生医疗机构加强慢病管理，将“两病”门特申请经办关口前移，把资格认定权限下放给全市所有乡镇卫生院和社区卫生服务中心，实行“一站式”受理，信息同步备案，方便患者“两病”资格申请认定。

　　三是提高“两病”认定覆盖面。首先，在全市组织开展“两病”集中服务月活动，由市、县医保、卫生健康部门组织所辖医保定点医疗机构在镇（街道）、村（社区）人员较为密集的公园、广场开展义诊、政策解读、健康咨询等现场活动，两年多来，共开展集中服务活动128场（次），现场认定“两病”门特资格6万多人（次）。其次，开展家庭医生上门服务活动，对行动不便的慢病患者，组织定点医疗机构和医务人员上门服务，及时给予办理门特资格认定，确保应纳尽纳、应保尽保。

　　四是加大“两病”宣传力度。两年多来，汕尾市医保局印制“两病”医保政策宣传小册10万份，“两病”健康管理宣传海报3万张，组织乡镇卫生院、村卫生站联合签约家庭医生、村网格员和志愿者等走村入户宣传，讲解“两病”医保政策和申办流程，同时在定点医疗机构醒目位置通过电子屏幕、张贴海报等方式开展“两病”医防知识宣传，提高“两病”患者健康管理意识。

　　截至2023年12月，全市办理认定“两病”门特资格从2021年的6542人增加到121376人，筛选认定人数增长了17.6倍，其中：糖尿病门特认定人数45230人，待遇享受31161人；高血压门特认定人数76146人，待遇享受47160人。2023年，全市“两病”医保基金支出3402.54万元，其中糖尿病支出1968.37万元，高血压支出1434.17万元。

　　打通诊疗“堵点”，确保处方“开得出”

　　原来，有部分“两病”患者反映，基层卫生医疗机构用药目录受到限制，满足不了“两病”患者需求，导致患者就诊时经常性缺药，影响了其就诊购药积极性。为此，汕尾市积极探索，建立“两病”药品供应保障“双通道”机制，着重破解处方流转、医保结算等环节“堵点”，发挥药品供应“双通道”作用，打通服务患者“最后一公里”。

　　一是解决基层卫生医疗机构开药、用药受限制问题。2021年年11月，汕尾市医保局印发《关于开展“两病”门诊用药保障处方外配工作的通知》,在全市遴选符合条件的31家定点零售药店作为“两病”药品供应点，拓宽“两病”门诊用药保障渠道，支持患者凭处方在定点零售药店配药和结算，发挥零售药店药品供应保障便民、可及的补充作用，确保“两病”门诊用药开得出。

　　二是打通处方流转、药品外配渠道。汕尾市医保局协调省医保信息平台项目组，加快处方流转平台建设，实现医保信息平台、医疗机构HIS系统、“两病”零售药店系统接口对接，打通医疗机构外配处方流转至“两病”药品供应零售药店，完善“两病”药品供应信息链,实现三方信息互通互联，同时做好处方外配医保结算政策适配，确保医保中心与医疗机构、“两病”药品供应零售药店和参保人的医保结算全流程打通，拓宽“两病”患者购药便利性、可及性，确保处方开得出、配得齐。

　　三是加强对村卫生站管理和指导。汕尾市医保局联合市卫生健康局制定《汕尾市开展“镇村一体化”医保联网结算试点工作方案》,推动乡村卫生服务“一体化”管理，组织乡镇卫生院在向辖区内居民提供“两病"健康管理和诊疗服务的同时，鼓励支持村卫生站参与“两病”初级诊治和用药备药，提供开方、取药和配送服务，畅通政策落地“最后一公里”，满足群众就近拿药需求。

　　四是开展村卫生站医保结算试点工作。按照将医保服务覆盖到镇、延伸到村的要求，探索“以镇卫生院为主体，公建村卫生站为延伸”的医保结算模式。2022年11月，在市城区红草镇海梧村成功打通首个村卫生站医保即时结算服务，目前全市有4个村卫生站实现了普通门诊、“两病”门特资格认定及医疗费用报销，在家门口就能享受到就诊、取药，实现“小病不出村”的目标。

　　打通购药“瓶颈”，确保药品“用得上”

　　汕尾市“两病”药品供应普遍不足，主要是部分医疗机构对集采药品不重视、配送企业配送不及时、厂家产能不足不供应，或因医疗机构历史欠药款和还款不及时等原因，导致仍有部分药品供应不足或不及时。为针对性解决此问题，汕尾市积极探索“联盟+专区”药品集采模式，打通购药“瓶颈”。

　　一是汕尾市医保局联合中山大学孙逸仙纪念医院深汕中心医院加强指导。发挥该院国家区域性医疗中心的作用，借助该院医疗专家团队（医院药事委员会），在省“两病”药品目录范围内，结合本市“两病”患者用药习惯，开展药品临床使用安全性、有效性、经济性的综合评估，遴选药品疗效好、经济适用性强的药品80种，其中糖尿病药品36种、高血压药品44种，并制定汕尾市“两病”门诊用药指引、“两病”管理流程及诊疗随访规范。

　　二是探索“联盟+专区”药品集采模式。以汕尾市“两病”门诊用药指引为基础，联合定点医疗机构、“两病”药品供应零售药店组建汕尾市“两病”药品采购联盟，在广东省、广州市、深圳市三个采购平台中公开遴选，召开专家论证会谈判评估，最终遴选广州平台作为合作方，并在广州平台设立汕尾“两病”药品供应专区，解决“两病”药品采购、配送供应不足问题。

　　三是探索“两病”药品采购货款直接支付结算。鼓励全市定点医疗机构、“两病”药品供应零售药店参加联盟采购，科学制定采购计划，明确药品需求清单，定期上报县区医保局收集汇总报市医保局，由市医保局统一与采购平台相关厂商洽谈合作事宜，由市医保中心按照有关协议和要求及时直接支付结算，打通“两病”药品供应和回款渠道。

　　四是完善药品集中采购资金结余留用激励政策。积极引导定点医疗机构、定点零售药店优先使用国家组织集中采购“两病”药品，鼓励“两病”药品供应零售药店，统一实行药品“零加成”政策，统一“两病”药品价格、医保支付标准，探索“两病”药品供应零售药店与定点医疗机构共享药品集中采购资金结余留用政策，激励医药机构使用集采药品。

　　聚焦群众“热点”，织密医保“防护网”

　　下来，汕尾医保部门将深入贯彻落实以人民为中心发展思想，按照国家和省医保部门、卫生健康部门的工作部署，进一步做实做细“两病”门诊用药保障工作，织密织牢群众健康保障“防护网”，推动医保医药服务高质量发展。

　　一是加强宣传，提高政策知晓率。要创新工作方法，增强宣传实效，提高“两病”患者自我健康管理意识，让医保惠民政策落地见效，从根源上解决就医购药难的问题，减少患者医疗费用负担。

　　二是加强协调，提高规范化管理水平。医保部门要发挥牵头作用，联合卫生健康部门、定点医疗机构继续做好“两病”人群摸底排查工作，做实“两病”人群规范化管理工作，做细“两病”人群病情监测治疗工作，提高“两病”认定比例和就诊率，持续跟进“两病”患者健康管理。

　　三是加强服务，拓展经办服务效能。要借助国家医保信息平台优势，拓展“两病”医保政务服务“网上办”事项，推进“两病”认定网上办理，开发利用“粤省事”“粤医保”微信申报小程序，在“两病”资格申报与认定、基金支付结算、疾病管理、基金管控、药品保障等方面建立一整套“线上+线下”全流程闭环管理服务链条，实现“两病”门特资格认定“网上办理、一站式服务、实时结算”的智能化经办服务模式。

　　四是加强监管，维护医保基金安全。强化医保智能审核监控信息系统应用，探索“事前承诺、事中事后监管”机制，借助大数据手段，加强事中、事后审核，严禁重复配药、超量配药等违规行为，杜绝超范围用药等不规范诊疗行为，坚决打击贩卖“两病”医保药品等欺诈骗保行为，切实维护医保基金安全。

　　五是加强调度，确保“两病”惠民政策落地。要建立常态化管理机制，层层压实责任，落实信息月报送制度和定期通报制度，指定专人负责数据调度，报送待遇享受情况和基金支出情况，加强督查督办，定期通报进展，统筹推进创建工作。