汕尾市医保局聚焦减轻人民群众看病就医负担，锐意改革创新、奋力攻坚克难，持续完善医保基金总额预算管理、分组动态调整、医疗机构系数调整、DRG付费绩效评价等机制，进一步深化DRG改革，打出一套保证基金安全、支付效率提升、医疗服务合理补偿的“组合拳”。

　　一、完善总额预算管理，把好医保基金管理“总闸门”

　　在初步建立“总额控制、结余留用、合理超支分担”的激励约束机制基础上，总结落地实施一年来的经验，继续探索建立总额预算管理机制，联合市财政局出台了《汕尾市基本医疗保险基金总额预算管理办法（试行）》，强化医保基金总额预算管理，把好医保基金管理“总闸门”。一是明确总额预算管理遵循的原则。坚持“以收定支、收支平衡、略有结余”的原则，以定点医疗机构历史医疗费用数据和当年医保基金收入预算为基础，建立与定点医疗机构间公开、平等的谈判协商机制，健全合理的激励约束和风险分担机制，注重总额预算的系统性、整体性、科学性，科学确定总额预算指标。二是建立风险调剂金制度。按照年度医保基金收入总额的5%提取风险调剂金，用于应对人口老龄化、突发重大公共卫生事件、医保政策重大调整以及自然灾害等导致的医疗费用快速增长、医保当期收不抵支等情况。三是建立医保基金运行情况分析和风险预警制度。利用医疗保险信息系统，将医保基金累计结余作为风险预警监测的关键性指标，加强对医保基金运行情况的分析，对除一次性趸缴基本医疗保险费外，职工医保基金累计结余原则上应控制在6—9个月平均支付水平；居民医保基金累计结余原则上应控制在9—12个月平均支付水平。四是建立医疗保障水平与筹资水平及经济发展水平的同步发展机制。妥善处理基金结余过多问题，对连续2年处于结余过多状态的，可阶段性降低基本医疗保险筹资比例，减少参保人员经济负担；在确保基金收支平衡的前提下，合理提高医疗保障待遇水平。

　　二、完善动态调整机制，加强分组方案“本地化”改造

　　为进一步优化DRG分组方案，汕尾市积极探索建立分组动态调整机制，加强分组器“本地化”改造，寻求DRG支付模式本地化运作的最优解决方案。一是完成分组器更新换代。今年初，市医保局启用国家医保局发布的国家CHS-DRG（1.1版）分组方案，结合本地疾病谱、医疗资源配置、医疗服务特点等因素，对本地化分组方案进行调整更新，扩大医疗机构病例入组范围。二是建立分组动态调整机制。2022年年终清算时，将2020—2022年的病例数据重新按照1：2：7的比例“重跑”分组器，重新调整分组结果，将达到入组条件尚未入组的病例，按照有关规定重新细化分组，通过分组器动态更新，确保组内例均费用调整与年度医疗费用合理增长相适应，更加有利于公平、合理付费。

　　三、完善系数调整体系，发挥医保基金“指挥棒”作用

　　为进一步完善“1+X”医保支付体系，市医保局以“医改”、“国考”监测指标为引导，通过多次数据模拟测算，修订印发《汕尾市医疗保障局关于修订<汕尾市基本医疗保险基本医疗保险基金住院费用结算办法（试行）>中医疗机构点数调整系数有关规定的通知》，优化医疗机构系数调整体系，发挥医保支付“指挥棒”的调控作用。一是增加医疗机构医疗服务能力和医疗服务水平方面的权重系数。在保留医疗机构系数原有的成本差异系数、基础病组系数、分级管理系数的基础上，增加医疗服务能力系数，将医疗机构病例组合指数、医疗技术水平系数纳入点数调整体系，并对高水平医疗机构进行系数加成，综合确定医疗机构年度综合系数，以经济效益引导医疗提升服务能力和技术水平。二是探索将医疗机构系数的确定由“谈判协商”改为由“系统自动配置”。将成本差异系数、行为引导系数、服务能力系数、分级管理系数、基础病组系数融入点数调整系数中，通过提取医疗机构数据、分级管理考核情况、病案首页、结算清单、编码填写质量等，由系统后台自动配置医疗机构系数，最大限度减少医保部门“自由裁量权”，减少人为干预和主观因素的影响，做到医疗机构系数“源于数据、契合使用”。

　　四、完善绩效评价机制，引导医院加强“精细化”管理

　　2022年度清算结果显示，汕尾市DRG改革成效明显，呈现出住院费用持续下降、患者负担逐步减轻、医保违规行为逐步减少和实现正向结余医疗机构数量增多的“三减一增”良好态势和“医、保、患”三方共赢的良好局面。2023年，市医保局制定出台《汕尾市定点医疗机构DRG付费绩效评价实施细则》，完善DRG付费绩效评价制度，将医疗机构DRG绩效评价结果与年度质量保证金返还、医保结余基金“二次分配”相挂钩。一是科学设置DRG付费绩效评价指标。DRG付费绩效评价指标包括核心指标、地方指标、负面清单等三个维度，核心指标范围覆盖医疗机构组织建设、医疗服务、费用控制、质量管理等四个方面共19个考核指标，地方指标涵盖政策范围内报销比例、住院病人转诊市外占比、国家（省、市）重点专科数量、国谈药进院情况、基础病组占比等5个考核指标，负面清单包括低标入院、分解住院、不合理收费、高编低靠、分解费用、推诿病人等方面设置3个考核指标。二是明确DRG付费绩效考核实施。明确了按照医疗机构（按三级、二级、一级及以下分类）实行分级评价，由市医保中心直接在信息系统提取数据、组织专家实地查看、实地抽查和日常监督情况进行综合评价。三是分类确定评价结果和评价等级。绩效评价以评价分为主要依据，综合日常评价、定点医疗机构履行医保服务协议等情况，按定点医疗机构级别分类确定评定结果，分为优秀、良好、合格、不合格四个等次，其中评价结果为优秀的医疗机构数量按照三级医疗机构的70%、二级医疗机构的40%、一级及以下医疗机构的20%核定。通过实施DRG付费绩效评估，引导医疗机构加强医保精细化管理，提高医保基金使用效益。