近年来，汕尾市医保局认真贯彻国家、省、市推进社会信用体系建设的部署要求，着力下好“四步棋”，积极发挥信用在创新监管机制、提高治理能力的基础性作用，充分激发医保领域各类信用主体自我管理、自我约束、自我规范的积极性和主动性，有力有效维护医保基金安全和人民群众医保权益。

　　一、提前谋划，下好推进信用监管的“先手棋”。局党组多次召开专题会议，研究部署医保信用监管工作，坚持以提高医保基金使用效能为目的、以省医保信息化平台信用评价模型为依托、以规范医保领域信用主体为路径、以建立信用承诺和信用核查机制为抓手，积极探索创新医保信用体系。一是出台信用体系建设工作方案、管理办法和实施细则，明确工作目标、步骤和要求。二是细化基金监管信用评价指标，构建从整体到局部、设计到应用、激励与惩戒多个维度的医保基金管理信用指标体系。三是在全省率先推进信用档案管理、信用信息归集、标准体系等多功能于一体的信用评价监管系统，对医保信用监管做到早谋划、早部署、早行动，下好“先手棋”。

　　二、紧盯重点，下好创新监管模式的“关键棋”。紧盯医保领域信用监管的“牛鼻子”，确保监管更加精准高效。一是坚持在信用主体方面瞄靶心。根据定点医疗机构、定点药店、参保人、医保医师等不同主体设置实施细则，确保各个信用主体在规则适用上评分公平。二是坚持在评分指标上下功夫。创建三级指标，根据信用主体设置不同分制，科学合理确定指标权重和评分逻辑。三是抓住数据采集的关键性。为做好数据评估工作，压实规范使用医保基金的主体责任，要求各定点医疗机构积极配合提供相关数据并上传佐证材料。各县区医保部门负责审核所供材料真实性及准确性，市局复核上报材料，把控数据采集，梳理采集上报的现场评分及线下有关数据，并与第三方公司对接省平台数据录入、校验工作，确保信用采集信息全面准确、真实可靠。

　　三、管服互促，下好保护信用主体的“暖心棋”。强化“监管即服务”意识，坚持信用监管与信用服务“双轮驱动”，保护好信用主体权益，优化营商环境。依托广东省医保信息化平台信用评价子系统信用指标模型，对汕尾市94家定点医疗机构进行两轮信用评价，首轮系统信用预评分后，对评分结果进行人工分析，及时规范采集口径，修正相关统计数据。通过两轮的评分，确定初步评价结果，94家定点医疗机构，48家评为“A”，30家评为“B”，15家评为“C”，1家评为D，相关评分报告及预评分结果已下发医疗机构。为保障定点医疗机构的合法权益，定点医疗机构对预评分结果有异议的，可以在收到预评估结果10天内提出申诉并提供相关佐证材料，市县医保部门将对其复核反馈，通过以服促管，下好保护信用主体的“暖心棋”。

　　四、效果为要，下好维护基金安全的“制胜棋”。坚持目标导向、问题导向、效果导向，全面推进医保基金监管由“大水漫灌”向“精准滴灌”转变，通用分类结果合理设定抽查检查对象范围，制定检查计划，实现差异化监管。在实现监管资源合理配置和高效利用基础上，做到精准监管、有效监管、智慧监管、公正监管，进一步提升监管综合效能。在制定年度基金监督检查工作安排或“双随机、一公开”监管抽查工作计划时，根据信用主体风险分类结果，合理确定、动态调整抽查比例和频次，对等级较低的及时开展隐患排查、风险预警，推动监管关口前移。同时在激励惩戒上狠发力，根据协议管理、日常监管、评优评先、基金拨付等不同监管场景，对定点医疗机构开展信用奖惩措施，对终止、解除协议，涉及欺诈骗保和失信被执行的定点医疗机构一票否决。