医疗保障是关乎人民群众健康福祉的重大民生工程，而医疗保障基金是人民群众的“保命钱”，其使用安全涉及广大群众的切身利益，关系医疗保障制度健康持续发展。2023年，汕尾市医疗保障部门坚持把维护医保基金安全作为首要任务，注重标本兼治、综合施策，着力加强宣传解读、完善监管机制、推进综合治理，筑牢思想认识“底线”、风险防控“基线”、安全规范“高线”，持续查处各类违法违规违约使用医保基金行为，进一步规范医药机构医保基金使用，切实维护医保基金安全。

　　一、着力加强宣传解读，筑牢思想认识“底线”。连续5年与国家医保局、省医保局同步开展医保基金监管集中宣传月活动，通过全方位、多渠道的宣传，不断深化医疗机构、参保人对医保基金监管法律法规的认识，明确基金使用管理行为的底线。一是加强政策解读。解读医保法律法规、两定医保服务协议，分析常见医保违法违规行为，进一步指导基金监管行政执法，教育广大医保从业人员知敬畏、存戒惧、守底线。二是加强约谈指导。通过集体约谈、单独约谈等，进一步压实定点医疗机构使用医保基金主体责任，推进规范医保基金使用管理。三是加强现场普法。在现场监管检查中，“零距离、面对面、实打实”进行普法，对违规情形进行详细解释，让医疗机构工作人员知道违规点在哪里，认定违规的依据是什么，如何避免违规，加深基层监管工作人员和医疗机构从业人员对违规情形的认识以及对政策依据的理解等。四是加强警示教育。建立常态化警示教育制度，将基金安全警示教育纳入培训会学习，针对近年来发生的身边的典型案例和基金案情进行原因剖析，通过以案示警、以案促改，将基金警戒线架设到基金使用管理的每个环节，筑牢思想上的安全“防火墙”。

　　二、着力完善监管机制，筑牢风险防控“基线”。持续完善医保基金监管制度建设，探索建立医保基金监管长效机制，夯实基金使用管理风险防控的基础。一是完善线索移交制度。出台《医疗保障部门向纪检监察机关移送问题线索的工作规定》，充分发挥医疗保障部门与纪检监察机关的联动作用，强化对违规违纪违法行为的责任追究。二是完善“负面清单”制度。出台“负面清单”加强医保基金源头治理。通过梳理日常稽核巡查、交叉检查、专项检查及基金审计检查中发现的问题，编印10期《违法违规使用医保基金负面清单》，列明了1362个常见的违规情形，通过印发小册子、在局网站和微信公众号等分期刊载、广而告知，组织定点医疗机构深入学习，对照“负面清单”自查自纠和落实整改，实现预防医保基金流失的精准性和有效性。三是完善“信用管理”制度。推进医保信用体系建设，聚焦定点医疗机构、定点零售药店、医保医师、参保人四大信用主体；建成包括制度体系、指标体系、评价体系、采集体系和应用体系在内的医疗保障信用五大体系。以信用承诺和信用核查机制为抓手，积极探索创新医保信用体系强化医保基金监管的新举措、新模式。在全省率先将定点医疗机构纳入信用评分，并强化信用激励和惩戒在协议管理、日常监管、评优评先、基金拨付等方面的运用。

　　三、着力推进综合治理，筑牢安全规范“高线”。坚持综合施策、以点串线、以线促面，全面织牢医疗保障基金监管“不能骗”的天罗地网，督促定点医疗机构更加安全规范使用基金。一是强化智能审核。充分发挥智能监管系统作用，动态调配规则，合理确定阈值，筛查疑点数据，按照流程进行审核，对审核的违规问题及时进行扣款，同时为现场监管提供方向和数据支撑。二是强化专项整治。通过开展意外伤害、血液透析、医疗费用零星报销、精神病医院等专项检查，聚焦重点，从专项整治中精准查找问题、解决问题，敢于动真碰硬，各个击破，逐个领域整治不规范使用医保基金行为。三是强化联合监管。积极与市审计、市纪检监察组等开展联合检查，发挥职能优势，形成监管合力，加强信息共享、线索移送，推动查处违法违规使用医保基金行为、纠正医药领域不正之风的惩治腐败问题一体纠治，切实发挥医保基金监管在医药领域反腐中的“探照灯”作用，让监管真正“长出牙齿”。四是强化全覆盖监管。坚持日常稽核、自查自纠、抽查复查“三个全覆盖”。积极引入第三方专业机构，整合市县医保部门监管力量，开展“交叉检查”“抽查复查”等，严查违规使用医保基金行为，提升监管效能。五是强化信用监管。对全市定点医疗机构开展信用评价，并公布评价结果，同步探索根据信用评价结果、建立医保基金分级分类动态监管机制，全面推进医保基金监管由“大水漫灌”向“精准滴灌”转变。2023年全市医保部门共检查定点医药机构519家，检查覆盖率100%；解除定点服务协议2家、行政处罚16家，移交公安2家，约谈告诫、限期整改等处理150家，查处参保人员73人，约谈73人次，拒付、追回医保基金5476.15万元，行政处罚金额208.20万，媒体公开点名通报案例54宗。