医疗保障基金是人民群众看病就医的“保命钱”，是医疗保障制度健康发展的基础，关乎人民群众的健康福祉。2023年以来，汕尾市医疗保障部门始终坚持维护医保基金安全，坚持宣传先行，不断完善制度建设，借助大数据和信息化管理等手段，狠抓日常监管和专项整治，引导两定机构和医务人员自觉规范服务行为，严厉打击违法违规医保基金使用管理行为，全力守护好医保基金安全。

　　一、加强宣传教育，全力打造共建共治共享治理新格局

　　近年来，汕尾市医保局坚持“宣传先行”原则，改变以往“设点摆摊”传统模式，坚持“线上+线下”相融合、宣传教育与社会监督相结合的宣传模式，全力打造医保基金安全共建共治共享治理新格局。一是加强医保基金使用管理宣传。在做好全年医保基金安全日常宣传的基础上，连续5年与国家医保局、省医保局同步开展医保基金监管集中宣传月活动，运用群众喜闻乐见、通俗易懂的方式，全方位、多渠道的宣传，着力提升法律法规和政策措施的知晓率，推动全社会形成尊法学法守法用法用法的法治氛围。二是加强对“两定机构”的培训教育。结合基金监管的实际情况，现场检查边执法边普法，“零距离、面对面、实打实”解读政策，每年通过集体约谈、单独约谈等形式，有针对性地加强对定点医药机构的教育培训，压实定点医药机构医保基金使用管理主体责任，夯实两定机构人员思想认识根基，印发10期《违法违规使用医保基金负面清单》，督促指导定点医疗机构开展自查自纠，预防基金流失，规范医药服务行为和医保基金使用管理行为。三是加强社会监督管理。一方面加强与新闻媒体的合作，借助媒体的力量，引导广大人民群众积极参与到医保基金使用管理上来，同时做好典型案例曝光，强化震慑。公开曝光我市典型定点医药机构、参保人违法违规使用医保基金的典型案例54例，强化警示教育，营造“有法必依，执法必严，违法必究”的监管高压态势。另一方面，聘请15名社会各界人士代表作为医保基金社会监督员，定期座谈会、广泛听取工作的意见建议，并通过社会监督员呼吁广大人民群众积极参与医保基金监督等，激发社会群众监督热情，着力打造“政府主导、部门监管、行业自律、人人参与”的医保基金监管社会共建共治共享格局。

　　二、完善制度建设，全力构建全方位全过程的监管体系

　　医保基金使用线长、面广，涉及主体多，监管难度大。近年来市医保局着力加强医保基金制度建设，推进依法行政，同时大力推进智能监管、信用监管的应用力度，不断完善对医保基金全方位全链条的监管，扎牢医保基金监管制度“笼子”，防止医保基金跑冒滴漏。一是拓宽违法违规线渠道来源。在强化日常宣传的基础上，完善投诉举报奖励制度，将奖励金最高提升到20万元；启动智能化监管系统模块，借助第三方团队专家力量，通过大数据分析，从海量的医疗数据中发现异常数据，跟踪处置，精准“诊”“治”，通过以点带面深入开展专项检查、延伸检查。二是推动执法检查流程规范化。通过规范立案、调查取证、法制审核、集体讨论、告知听证等执法流程，把握案件办理过程中的重点、易错点及时间节点等，确保行政执法行为合法规范，做到严格规范公正文明执法。三是加强部门联动机制建设。制定医疗保障部门向纪检监察机关移送问题线索的工作规定，充分发挥医疗保障部门与纪检监察机关的联动作用，强化对违规违纪违法行为的责任追究。组织全市各相关职能单位召开打击欺诈骗保专项整治工作会议，研究部署年度专项整治工作，协调解决医疗保障基金监管中的重点、难点问题，推进医保基金监管走深走实。积极与市审计局、市纪检监察组等开展联合检查，发挥职能优势，形成监管合力。四是探索推进医保基金“信用”监管。聚焦定点医疗机构、定点零售药店、医保医师、参保人“四大信用主体”，围绕制度体系、指标体系、评价体系、采集体系和应用体系在内的医疗保障信用“五大体系”，制订80项具体指标，以信用承诺和信用核查机制为抓手，积极探索创新医保信用体系强化医保基金监管的新举措、新模式。在全省率先将定点医疗机构纳入信用评分，并强化信用激励和惩戒在协议管理、日常监管、评优评先、基金拨付等方面的运用。

　　三、狠抓监管整治，全力推进基金监管治理能力现代化。

　　坚持以点串线、以线促面，全面织牢医疗保障基金监管“不敢骗”的天罗地网，开展现场检查和专项整治，落实“三个全覆盖”重点任务，督促定点医疗机构更加安全规范使用基金，推进基金监管治理能力现代化。2023年全市医保部门共检查定点医药机构519家，检查覆盖率100%；解除定点服务协议2家、行政处罚16家，移交公安2家，约谈告诫、限期整改等处理150家，查处参保人员73人，约谈73人次，拒付、追回医保基金5476.15万元，行政处罚金额208.20万。

　　一是梳理日常稽核、抽查复查、交叉检查、专项检查及基金审计等监管检查发现违法违规行为，督促指导定点医疗机构举一反三开展自查自纠，落实整改，对自查整改不到位的加大检查和处罚力度。二是开展全覆盖检查。落实日常监管、自查自纠、抽查复查“三个全覆盖”，充分发挥智能监管子系统作用，筛查审核相关结算数据，对核实违规问题及时进行扣款，针对疑点数据开展交叉检查、市级抽查复查、落实整改“回头看”等检查，抓细抓紧抓实落实“三个全覆盖”工作。三是开展重要领域医保基金监管的专项整治。通过开展血液透析、医疗费用零星报销、精神病医院等专项检查，聚焦重点，从专项整治中精准查找问题、解决问题，敢于动真碰硬，各个击破，逐个领域整治不规范使用医保基金行为。