汕尾市医保局认真贯彻落实国家、省、市关于推进社会信用体系建设的决策部署和总体要求，以医保信用监管为着力点，紧紧围绕“信用”促监管做文章，不断推进信用体系建设，将监管关口前置，改变以往“被动救火式”监管模式，着力构建“事前预警提醒、事中数据监控、事后现场检查”体系，切实守护好老百姓“保命钱”。

　　一、聚合力、强保障，落实医保信用体系建设工作责任。信用建设是通过社会道德约束各大主体的行为，是加强医保基金监管的一大“利器”。汕尾市医保局高度重视医保信用体系建设工作，将推进医疗保障领域社会信用体系建设列入重要议事日程，并成立领导小组，由局长亲自任组长，牵头统筹开展全市医疗保障信用体系建设工作，指导各县（市、区）医保部门开展信用评价工作，指导定点医药机构等各相关主体开展行业规范和自律建设，及时研究解决工作中存在的重大问题。同时引入第三方专业合作团队，联合市局业务骨组成工作专班，广泛开展调研，全面摸清工作难点。

　　二、定目标、明思路，突出医保信用体系建设本地特色。围绕医保基金“服务好、控制好、平衡好、监管好、引领好”总体目标，在强化医保基金依法依规监管的同时，按照“一二三四五”工作思路，即：基于一个平台（国家医保信息化平台），大数据和医保精细化管理两个支撑，县（市、区）乡镇（街道）三级应用，定点医疗机构、定点零售药店、医保医师、参保人四大信用主体，建成医疗保障信用五个子体系（包括制度体系、指标体系、评价体系、采集体系和应用体系），建设汕尾市医疗保障监管信用体系。通过医疗保障信用体系建设，实现信用数据采集、信用指标管理、信用评定、信用发布、信用应用、信用申诉与信用修复全流程闭环管理，建立以协议管理为基础，以信用监管为引导，以法律法规为准绳的医疗保障“三位一体”监管体系。

　　三、巧借鉴、建机制，推进医保信用体系建设制度保障。在借鉴深圳、温州经验的基础上，形成以《汕尾市医疗保障信用体系建设工作方案》作为指导性文件、《汕尾市医疗保障信用管理办法（试行）》作为顶层监管规范性文件以及《汕尾市医疗保障信用管理实施细则》作为信用主体执行文件的三层政策制度体系，确保医保信用体系的高效管理和科学运行。不断完善指标体系，坚持以“信用相关、正负兼有、客观公正、动态评价”的设计原则，兼顾评价可靠性与采集的可行性，设三级共性指标，机构类采用千分制，个人类主体采用百分制，科学确定指标权重；评价体系有效实施，基于医保信息化平台信用评价子系统，科学设计指标评分逻辑，按照分档、数值、次数等评价方法，建立评价模型，设定评价周期，建立动态评价体系，并规范评价工作程序与责任单位，推动评价工作落地；不断完善应用体系，基于信用评价结果，对信用等级为信用优秀、信用良好、信用一般、一般失信和严重失信的信用主体开展分级分类监管，在协议管理、日常监管、评优评先、基金拨付等多项监管场景下开展信用奖惩措施。

　　四、强推广、重应用，发挥医保信用体系建设信用监管。建立医保信用体系，将欺诈骗保行为纳入我市信用管理体系，建立失信联合惩戒制度，将有助于进一步加强对医疗机构、医生医疗服务提供医疗服务行为和对参保人就医行为的监管，将有效发挥联合惩戒威慑力。在相关制度文件出台后，一方面，依托于广东省医保信息化平台信用评价子系统，根据汕尾市医保信用评价的规范与需求，在系统中完成信用数据采集、信用评价指标体系配置、模型配置等准备工作，为信用评分和应用落地打好基础。另一方面，全面开展政策宣传与培训，解读《办法》的背景、意义，实施注意要点，营造社会氛围，培育诚信文化；同时要求各定点医药机构要高度重视，对违反医疗保障相关法律、法规、规章、政策的，将按照信用管理的有关规定纳入信用记录。