“八五”普法规划实施以来，汕尾市医疗保障局坚持以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，全面贯彻落实党的二十大精神，深入学习宣传贯彻习近平法治思想，以“五个全面”推进法治医保建设，进一步提升医保治理体系和治理能力现代化水平，推动全市医疗保障事业高质量发展。

　　一、全面落实普法工作责任。一是强化组织领导。成立以局党组书记、局长为组长的推进法治建设工作领导小组，对照法治建设目标要求，确定全局法治医保重点工作任务，列入年度工作要点并进行责任分工，及时研究解决医保法治建设中的重点、难点问题，将普法经费列入部门财政预算，推进医保法治建设进程。二是强化规划引领。2021年市委、市政府办公室联合印发《汕尾市深化医疗保障制度改革实施方案》，2022年经市委、市政府同意印发《汕尾市医疗保障事业发展“十四五”规划》，提出推进公平医保、法治医保、安全医保、智慧医保、协同医保“五个医保”建设，融入“八五”普法规划范畴，全面推进医保领域依法行政和法治医保建设。

　　二、全面加强思想理论武装。一是高点谋划组织。印发《汕尾市医疗保障局关于认真学习宣传贯彻党的二十大精神的工作方案》（汕医保党组〔2022〕30号），深入学习党的二十大精神，学习贯彻习近平新时代中国特色社会主义思想，在全市医疗保障系统兴起学习宣传贯彻热潮，在习近平法治思想指引下奋力推动全市医疗保障事业高质量发展。二是高位引导组织。严格落实“第一议题”制度，建立局党组理论学习中心组法治学习常态化机制，规范落实领导班子带头学法制度，坚持理论学习、业务学习与法治学习同步推进，规范集体决策事项工作流程，突出法律顾问服务，推进作风建设与服务效能提升相结合、依法行政与清廉医保相结合，不断增强法治的责任意识，推动依法行政能力建设。据统计，2021年以来先后召开中心组理论学习33次。

　　三、全面开展法治宣传教育。一是落实“谁执法谁普法”普法责任制。印发《汕尾市医疗保障局“谁执法谁普法”2023年度普法计划》，制定工作任务清单，明确部门普法责任，推行“谁管理谁普法”“谁服务谁普法”工作机制，将普法工作与医保业务有机开展、双轨并进。二是开展主题普法宣传。连续5年举办“打击欺诈骗保维护基金安全”等集中宣传月活动，掀起集中宣传热潮，对医保基金监管的法律法规政策、措施和成效进行宣传，强化基金监管队伍、定点医药机构等医保相关工作人员的法治意识，提高群众对医保政策的知晓率。同时，公开聘任15名医疗保障社会监督员，设立举报电话、邮箱，畅通投诉举报渠道，最高奖励金额由10万元上调至20万元。主动曝光典型案例，加大对典型案例的曝光力度，形成有效震慑作用。三是开展法治教育宣传。组织召开全市医保基金监管工作会议、行风建设工作会议、全市定点医疗机构医保基金使用管理集体约谈会等，强化行政人员、医保经办人员和定点医疗机构医保政策贯彻落实情况的警示教育，提升医保系统全体干部职工及定点医疗机构从业人员自律意识；创新举办18期“新时代医保 心连心服务——医保大篷车”系列活动，通过通俗易懂、图文并茂的解读，让群众快速地了解医保法律法规，以及与自身利益密切相关的医保政策。四是开展典型案例宣传。把普法融入立法、执法司法、法律服务全过程，开展以案释法。通过总结行政执法工作实践，邀请法律专家结合真实案情开展医保基金监管行政执法业务培训，做好执法人员普法工作；依托官方公众号公开行政处罚等内容，开展以案释法、发布典型案例，做好全民普法工作；开展医保基金血透领域专项整治行动，以检查促规范，以规范促提升，指导医疗机构规范使用医保基金，守护好人民群众的“看病钱”。五是开展服务平台宣传。充分依托微信“粤医保”小程序和“善美村居”平台首页宣传栏功能模块，结合医保公共服务，对参保人进行医保基金安全精准普法。

　　四、全面提升法治骨干能力。一是组织资格考试。组织处级及以下国家工作人员运用广东省国家工作人员学法考试系统参与宪法等专题学考，组织符合条件工作人员参加行政执法证考试，通过率为100%。二是组织学法培训。举办全市医疗保障系统工作人员法律法规线上培训会，对新修订的《中华人民共和国行政处罚法》及相关的配套政策进行解读，进一步加强监管人员法治意识和依法行政能力，筑牢医保基金防护线。三是组织执法培训。组织医保领域相关业务骨干参与行政执法信息平台、行政执法监督网络平台、一体化行政执法平台与“粤执法”办案平台2.0版等执法平台的线上培训，深入了解各线上执法平台的实际操作，提高执法人员熟练度和行政执法效率。四是组织专项培训。相继组织前往中国人民大学、汕尾市委党校，以及依托汕尾市开放大学，开展医保系统能力提升培训，邀请专业教授、讲师进行专业普法培训和业务技能培训，全面提升专业队伍依法行政和依法履职水平。

　　五、全面推进医保基金监管。一是加强医保基金监管体系建设。建立部门联动工作机制，联合市公安、卫健、审计和市场监管等部门建立综合监管联席会议制度，建立行政执法与刑事司法衔接和违法违纪的责任追究机制。完善协议管理制度，制定出台定点医药机构协议管理办法、经办规程和若干项配套政策，着力构建“1+1+N”管理制度模式，完善医保定点机构准入、评估、考核、退出机制，关口前移、加强监管。建立监管执法机制，相继制定出台基金监管检查工作规程、医疗保障行政处罚案件办理暂行规定等制度，规范办案规程，依法依规打击欺诈骗保行为。二是加强医保基金规范管理使用。建立医保医师信息库，整理审核各定点医疗机构上报的医师、护士、大型医疗设备等基础信息，将符合标准的医师、护士信息纳入医保系统，对严重失信的单位及个人实施重点监控，依法向社会公布并通报相关部门，先后组织开展基金监管、医保定点医疗机构规范使用医保基金行为专项治理和“回头看”工作。三是加强欺诈骗保行为打击处理。坚持“医疗机构自查自纠、经办机构日常检查、医保部门专项检查”三个全覆盖检查机制，运用好国家医保以及省局医保基金飞行检查、市级专项抽查、县级日常巡查、日常稽核（智能监控）、不定期抽查等5种检查方式，始终保持严厉打击欺诈骗保的高压态势，着力构建“不敢骗、不能骗、不想骗”的基金安全防控机制。2019年以来，累计追回违规医保基金13505.50万，其中市外违规金额8.2万元，参保人违规金额110.72万元，定点药店违规金额43.38万元；医疗机构违规金额13343.20万元，其中追回公立医疗机构违规基金9686.01万元，占比72.59%，民营医疗机构3657.19万元，占比27.41%；行政处罚6家，处罚金额合计117.19万元；移送公安机关案件8宗，通报曝光违规典型案例123例。其中2021年违规基金追回金额排在全省第7名，对被检查定点医药机构处理率为39.62%，全省第5名；追回资金占支出比重为2.44%，全省第2名。