近年来，汕尾市医保局聚焦群众就医和医保需求，深入推进“放管服”改革，协调推进“四数联动”示范工程，补短板、堵漏洞、强弱项，健全经办管理服务体系，提升医疗保障基础支撑能力，2020年11月1日我市成为全国首个上线国家医保平台的地级市以来，医保标准化信息化工作在全省月度考核中多次排名第一、稳居前四。

　　一、实施数字政府示范工程，构建智管高效的医保公共服务体系。一是推动医保管理服务标准化。制定印发《汕尾市医疗保障局关于推进医保管理服务提质增效的实施方案》，开展医疗保障经办服务管理“规范年”建设，规范统一全市经办服务标准，从源头上打造标准化服务，实现群众办事报销简简单单、两定机构结算明明白白、医保基金管理清清楚楚。二是推动政务服务事项规范化。印发实施全市统一的医保经办政务服务事项清单，拟定37项市级经办政务服务清单事项，执行全市统一的办事指南、受理表格和操作规范，并及时更新网上办事指南，确保市内各级医保经办服务标准统一、质效相同和无差别受理，所有事项均可全市通办。三是推动医保政务服务便利化。推进“下沉办”，实现医保经办服务事项市、县（市、区）、镇（街）、村（社区）四级覆盖；推进“免证办”，居民身份证等6项证明材料实行电子核验免提交，参保人死亡证明等6项证明材料可采用个人承诺书代替；推进“就近办”，21个医保高频服务事项进驻村（社区）“粤智助”政务服务一体机，全面打通基层服务“最后一公里”；推进“刷脸办”，引导深汕中心医院和国荣广信、大参林连锁药店试点推进人脸识别技术。四是推动医保公共服务智慧化。推进医保服务线上公共服务“应上尽上”，医保服务在省政务服务网可办事项59项，实现国家医保服务平台APP可办27项、广东医保服务平台个人网厅可办20项、“粤医保”43项、“粤省事”25项，推动实现“数据跑路”代替“群众跑腿”。

　　二、实施数字社会示范工程，构建智治善管的公共服务治理体系。一是深化“善美村居”促服务。优化拓展“善美村居”平台便民利民功能事项，在“便民服务”模块上线19项医保服务事项，在“办事”功能区域挂接54项，方便参保人预约办理或在线申办业务；率先开通“善美码”业务办理功能，群众可通过“善美码”实时查询个人医保账户信息，并可调用医保电子凭证进行业务办理和查询。二是深化“i汕尾·爱生活”促服务。授权汕尾广播电视台在“i汕尾·爱生活”移动服务平台接入医保查询服务，可提供搜索两定机构、导航定位、展示机构信息等功能，可查询参保人医保信息及收入支出明细，同时可跳转至“我的医保凭证”小程序，展示医保电子凭证进行支付及提供其他医保服务。三是深化“民情地图”促服务。2021年11月开始，创新建立“大数据监测+网格化巡访+精准化服务”工作机制，持续推进重大疾病巡访医保服务工作，及时将符合条件的人员纳入医疗救助范围，共计巡访监测对象12,711名，经审核符合救助条件4036人，已核定救助1461人，拨付医疗救助资金9790.64万元。四是深化医保经办数字化转型。丰富参保缴费方式，群众可通过微信小程序、办税服务厅、粤智助政府服务自助机等“线上”渠道进行参保缴费；用好医保电子凭证提升“指尖办”能力，参保人激活率80.43%，两定机构接入率100%、结算率34.83%位居全省第一，深汕中心医院、陆河县人民医院、彭湃纪念医院在全省率先开通医保移动支付，4家定点医疗机构与9家定点零售药店实现电子处方流转；优化异地结算，市内定点医疗机构住院、门诊、门特医疗费用异地（含省内、跨省）直接结算开通率100%；打通个人账户虚实账间壁垒，支持个账在接入医保信息平台的定点零售药店省内跨市联网直接结算，目前全市已有154家定点零售药店支持个人账户（实账）联网直接结算。

　　三、实施数字城市示范工程，构建智享便捷的运行管理服务体系。谋划推进医保“城市睿眼”建设，贯彻落实《广东省医疗保障局关于印发〈广东省市县级医保部门数据应用实施方案〉的通知》（粤医保发〔2022〕34号）有关精神，拟启动实施《广东省医疗保障信息平台汕尾市数据共享及应用服务项目》，深化医保数据及视频数据赋能，打通全市各级医保经办机构、两定机构视频网络，提供医保可视化大屏及一站式检索模块，构建制度机制，优化应用环境，开发渠道模式，制定规范标准，推动汕尾市医保服务、管理、建设由传统化向数字、智慧化变革与创新。

　　四、实施数字经济示范工程，构建智造商通的现代经济治理体系。推动各项个人医疗、生育待遇和医疗救助等医保待遇资金通过医保卡银行账户发放，职工基本医疗保险个人账户基金管理方式执行虚账式管理，参保职工医保卡上没有资金但有与资金数目相同的消费额度，刷卡消费时，定点医药机构预先垫付诊疗费及药费，然后向医保经办机构报账对账，经审核通过后再进行拨付结算，对于违规项目将不予拨付。此举既不影响医保结算，也能有效加强对定点医疗机构和药店监管，保证医保基金合理安全使用。