关于印发《汕尾市医疗救助与城乡居民基本  

医疗保险、大病保险实施“一站式”  

结算工作方案》的通知  

各县（市、区）医疗保障局、民政局、财政局、人力资源和社会保障局、卫生健康局、扶贫办、政务服务数据管理局、残疾人联合会：      

为贯彻落实省医疗保障局等八部门《关于进一步加强医疗救助“一站式”结算工作的通知》（粤医保发〔2018〕5号）精神，简化医疗救助手续，减少群众跑腿垫资，提高医疗救助服务水平，市民政局、财政局、人力资源和社会保障局、卫生健康局、扶贫办、政务服务数据管理局、残疾人联合会联合制定了《汕尾市医疗救助与城乡居民基本医疗保险、大病保险实施“一站式”结算工作方案》。现印发给你们，请认真组织实施。  

    汕尾市医疗保障局                     汕尾市民政局         

                   汕尾市财政局                  汕尾市人力资源和社会保障局           

          汕尾市卫生健康局                 汕尾市扶贫开发办公室         

            汕尾市政务服务数据管理局                 汕尾市残疾人联合会  

                                                                      2019年4月23日  

汕尾市医疗救助与城乡居民基本医疗保险、大病保险实施“一站式”结算工作方案  

根据省医疗保障局等八部门《关于进一步加强医疗救助“一站式”结算工作的通知》（粤医保发〔2018〕5号）精神，为简化困难群众医疗救助手续，提供快捷方便服务，减少困难群众跑腿垫资，提高医疗救助覆盖率，决定在全市开展基本医疗保险、大病保险和医疗救助“一站式”结算工作，特制定如下工作方案。  

一、指导思想  

全面贯彻党的十九大精神，以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，深入贯彻习近平总书记“四个走在全国前列”重要讲话精神，认真落实省医疗保障局等八部门《关于进一步加强医疗救助“一站式”结算工作的通知》（粤医保发〔2018〕5号）、《汕尾市困难群众医疗救助实施细则》（汕府办〔2017〕50号）等文件要求，加强医疗救助与城乡居民基本医疗保险、大病保险有效衔接，充分发挥制度效能，全面实施“一站式”结算，实现困难群众医疗费用报销比例最优、结算程序最简、负担减至最低，切实有效防止“因病致贫、因病返贫”，为我市全面打赢脱贫攻坚战、全面建成小康社会提供保障。  

二、工作目标  

（一）第一阶段：2019年6月底前，实现市域内医疗救助“一站式”结算。通过在市医保系统搭建医疗救助管理模块，统一医疗救助与基本医疗保险、大病保险的数据标准和网络环境，实现市域内医疗救助和基本医疗保险、大病保险同步结算的“一站式”服务。  

（二）第二阶段：2019年9月底前，实现异地就医医疗救助“一站式”结算。在市医保系统内完成搭建医疗救助费用结算模块的基础上，通过省异地就医结算系统、国家异地就医结算系统的现有结算模式，根据救助对象标识信息快速计算基本医保、大病保险、医疗救助等结算金额，实现省内和跨省异地住院的“一站式”直接结算。  

三、服务内容和对象  

（一）服务内容：“一站式”结算服务范围，指重点医疗救助对象在市内医保定点医疗机构和经医保异地就医登记备案后，在异地医保定点医疗机构发生的住院医保政策范围内医疗费用，实施医疗救助与基本医疗保险、大病保险同步“一站式”结算，救助对象只需要支付医疗救助后个人负担部分的医疗费用。  

（二）救助对象：“一站式”结算服务对象为重点医疗救助对象，包括参加城乡居民基本医疗保险或职工基本医疗保险的城乡低保对象、特困供养人员、孤儿、建档立卡贫困人员、低收入家庭的老年人、未成年人、重度残疾人和重病患者，以及经县（市、区）人民政府认定并在民政部门备案的其他救助对象。  

四、工作任务和措施  

（一）调整资助参保方式。  

1.开通参保“绿色通道”。开通重点医疗救助对象参加城乡居民基本医疗保险的“绿色通道”，允许中途参保，实行“先登记参保、后补助缴费”。从完成参保登记并到账确认、做好身份标识之日起即可享受医保待遇。市社保（医保）经办机构根据重点医疗救助对象参保情况代缴参加城乡居民基本医疗保险的个人缴费资金（先行办理参保、到账），并形成个人资助缴费人数、金额报表，于每季度最后一个月25日前报送市医疗保障、财政部门，由市财政部门将个人缴费资金核划到市社保基金财政专户。  

2.完善资助参保流程。每年医保征收期，县级民政、扶贫、残联等部门按照职责分工负责确认重点医疗救助对象身份信息并通过本部门信息系统录入，同时对身份信息的真实性负责。省民政厅、省扶贫办、省残联通过本部门信息系统汇总全省数据，并推送至省政务信息资源共享平台。省政务服务数据管理局负责对省级业务主管部门共享的身份信息统一汇总、比对去重后（年度集中参保完成后新增、退出的重点医疗求助对象名单要单独标识），于每月10日前推送至市政务信息资源共享平台。市政务服务数据管理局于每月15日前共享给市医疗保障、人社部门组织登记参保，由市社保（医保）经办机构组织代缴城乡居民基本医疗保险的个人缴费资金（先行办理参保、到帐），并形成个人资助缴费人数、金额报表，于每年12月底前报送市医疗保障、财政部门，由市财政部门将个人缴费资金核划到市社保基金财政专户。  

市政务服务数据管理局要加快推进政务信息资源共享平台与医保、民政、扶贫、残联等业务系统对接，实现市内部门间数据定期交换和同步更新，实现重点救助对象身份随时认定医保系统随时标识，即时享受医疗救助，进一步提升医疗救助的时效性和准确性。  

(二）统一救助标准和年度限额。  

1.救助标准：“一站式”结算服务对象在医保协议管理医疗机构住院就医，经基本医疗保险、大病保险及各类补充医疗保险报销后，个人自负住院合规医疗费用（合规医疗费用范围按照广东省基本医疗保险、大病保险相关规定确定），按下列比例给予医疗救助：  

   （1）城乡低保对象、建档立卡贫困户（不包括其中属特困供养人员、孤儿的救助对象，下同）、低收入救助对象，以及经县（市、区）人民政府认定并在民政部门备案的其他救助对象，按照80%的比例给予救助；  

   （2）特困供养人员、孤儿，按照100%的比例救助（包括建档立卡贫困户中属特困供养人员、孤儿的救助对象，下同）。  

救助对象在医保协议管理医疗机构门诊就医，发生门诊特殊病种治疗费用，经医保报销后属于个人负担的合规门诊医疗费用纳入医疗救助“一站式”结算范围，并按照以上对象类别、比例给予救助。  

2.年度限额：救助对象在医保结算年度（每年的1月1日至12月31日）内最高救助限额如下：  

（1）特困供养人员、孤儿，不设年度累计救助限额；  

（2）城乡低保对象、建档立卡贫困户、低收入救助对象，以及经县（市、区）人民政府认定并在民政部门备案的其他救助对象，年度累计最高救助限额5万元。  

因医保结算系统须统一数据标准和网络环境，各县（市、区）原制定的救助标准、年度最高救助限额与《汕尾市困难群众医疗救助实施细则》（汕府办〔2017〕50号）规定不一致的，统一按照市制定的标准执行。对已提高救助标准、年度最高救助限额的县（市、区）要做好政策衔接和过渡，结合地方实际，制定出台“二次救助”政策，加大“二次救助”力度，确保救助对象利益不受影响，切实保障困难群众医疗救助权益。  

（三）完善医疗救助基金管理。  

1.落实医疗救助基金管理政策。按照《财政部 民政部关于印发〈城乡医疗救助基金管理办法〉的通知》（财社〔2013〕217号）和《省财政厅省民政厅关于印发〈广东省城乡医疗救助基金管理办法〉的通知》（粤财社〔2015〕26号）规定，建立医疗救助基金专账核算制度，将本级财政公共预算、彩票公益金本级留成部分20%和社会各界捐助等安排和筹集的医疗救助资金划入社会保障基金医疗救助基金财政专户，医疗救助基金按基金要求管理，实行分账独立核算、专款专用。  

2.建立市级医疗救助统筹制度。2019年底前，建立市级医疗救助统筹制度，医疗救助“一站式”结算服务所需资金，由县级医疗救助基金财政专户中统一划入市级社会保障基金医疗救助基金财政专户，用于医疗救助“一站式”结算服务，市、县（市、区）财政部门设立专账核算，实行专项管理。市医疗保障、财政部门应于每年1月上旬根据上年度医疗救助基金支出情况，编制下一年度预算，并联合发文确定各县（市、区）预缴的医疗救助基金数额，各县（市、区）财政部门应于每年1月底前将资金划入市财政社会保障基金医疗救助基金财政专户。2019年预缴数额按半年测算，由各县（市、区）财政于6月底前划入市财政社会保障基金医疗救助基金财政专户。  

县（市、区）财政部门未按约定预缴医疗救助基金、年度清算时仍不缴清的，由市财政部门通过年终结算扣回。  

3.建立医疗救助预付款制度。市医疗保障、 财政部门和市社保（医保）经办机构建立医疗救助预付款制度。医疗救助预付款的额度按照上年度实际费用的25 %确定，由市医疗保障局在每年1月初测算，报市财政部门审批后划入市社保（医保）经办机构指定账户。医疗救助预付款专项用于困难群众医疗救助结算，每年年末余额结转下一年度抵减预付款额度。  

医疗救助预付款中异地就医部分的测算和划拨由市社保（医保）经办机构按省内和跨省医保异地就医直接结算有关规定执行。市社保（医保）经办机构于每年2 月初将确定的预付款，上划到省社保（医保）局，其中省内资金划转到就医结算专户对应市社保（医保）经办机构指定账户，跨省按国家和省有关规定划转。省社保（医保）局在确认预付款到账后，依申请开通困难群众异地就医医疗救助“一站式”直接结算功能。  

4.医疗救助资金结算划拨程序。定点医疗机构为救助对象先行垫付的医疗救助资金，由定点医疗机构按规定记账，向市社保（医保）经办机构结算，每月结算一次，年终进行清算。医疗救助资金结算划拨参照基本医疗保险、大病保险结算划拨办法，每月由市社保（医保）经办机构汇总定点医疗机构记账垫付结算资金报送市财政部门核拨，从市财政社会保障基金医疗救助基金财政专户划入市社保（医保）经办机构基金支出户，由市社保（医保）经办机构支付各定点医疗机构。其他需医疗救助支付的费用一律从社会保障基金医疗救助基金财政专户中支付，其报销管理按照原有规定执行。  

五、工作要求  

（一）提高思想认识，加强组织领导。各地各有关部门要牢固树立以人民为中心的发展思想，认真贯彻落实习近平总书记“四个走在全国前列”重要讲话精神、视察广东重要讲话精神和省委、省政府决策部署，提高政治站位，不断完善政策机制，加强基本医疗保险、大病保险和医疗救助等制度的有效衔接，把开展医疗救助“一站式”结算作为底线民生工作的一项重要任务, 作为落实中央和省巡视、审计有关问题整改要求的重要举措，切实加强领导，明确工作责任，确保工作顺利实施。  

（二）明确部门职责，做好统筹协调。各相关部门要密切配合，共同抓好落实，全力做好基本医疗保险、大病保险和医疗救助“一站式”结算服务工作。医疗保障部门负责协调有关部门研究制定“一站式”结算工作实施方案，提出在市级医保系统内搭建救助管理模块的系统建设需求，协调落实系统建设和维护资金，完善重点医疗救助对象参加基本医疗保险政策，提高医疗救助水平，强化对资金支出和资金使用的有效性、安全性监督管理。民政、扶贫、残联等部门要按照职责提供重点医疗救助对象的身份信息，并及时更新、上传数据信息，做好与市政务信息资源共享平台信息共享工作。政务服务数据管理部门要做好部门间重点医疗救助对象数据汇总工作，比对去重后定期推送给社保（医保）经办机构，牵头实现省、市、县政务信息平台与社保（医保）、民政、扶贫、残联等部门业务系统的对接工作。社保（医保）经办机构负责医保系统医疗救助管理模块建设，做好与省异地就医平台对接、测试、上线等工作，在医保系统中对重点医疗救助对象进行身份标识，做好基本医疗保险、大病保险和医疗救助费用结算工作。财政部门做好资金保障工作，加强对保障资金使用的监督管理。卫生健康部门负责督促医疗机构做好系统对接和测试，落实先诊疗后付费要求，开展“一站式”结算服务。  

（三）强化基金监管，加大惩戒力度。要全面提升医保基金监管精细化管理水平，建立智能监控系统，通过异地就医直接结算平台系统，做好大数据分析，建立健全风险识别、预警和防控机制，强化事前监管，对存在虚报冒领、挤占挪用、贪污浪费等违纪违法行为的，按照有关法律法规严肃处理。对故意编造虚假信息，骗取上级补助的，除责令立即纠正、扣回、停拨上级补助资金外，还应按规定追究有关单位和人员的责任。要建立健全医疗保障诚信管理制度，加大对协议医疗机构、定点药店及其工作人员、各类参保人员的违规、欺诈、骗保等行为的惩戒力度，防治和打击各种骗保行为，确保医疗救助基金安全，发挥应有社会效益。