关于完善《汕尾市基本医疗保险医疗费用结算办法（试行）》的通知

各县（市、区）医保局、人力资源和社会保障局、财政局、卫生健康局，市社保局，各协议医疗机构：

　　根据《关于印发<汕尾市基本医疗保险医疗费用结算办法（试行）>的通知》（汕人社规〔2018〕2号）（以下简称“结算办法”）精神文件试行情况，结合我市医疗保险费用结算实际情况，经研究，决定对《结算办法》有关条款进行完善，现通知如下：

　　一、完善《结算办法》第六条“年度可分配资金总额”、“月预付金额”的计算办法。

　　《结算办法》中，年度可分配资金总额、月预付金额未明确大病保险补充医疗等相关费用是否纳入总额及月预付计算，现进行完善，完善后《结算办法》第六条为：

　　第六条年度可分配资金总额=当年度基本医疗保险统筹基金征收（含城乡居民各级财政补助）总额（包括城镇职工基本医疗保险统筹基金和城乡居民医疗保险统筹基金，剔除一次性趸交收入后加上一次性趸交分摊计入额）-风险调剂金（以当年度基本医疗保险统筹基金征收总额的8%计）-普通门诊统筹费用-门诊特定病种及家庭病床费用-异地联网即时结算费用-现金报销费用（不含已纳入医院按分值结算部分）-大病保险保费支出-其他医疗保险基金支付范围的支出+全市当年度按病种分值结算参保人大额医疗费用补充保险报销支付额。

　　月预付资金总额按照全市上年度基本医疗保险统筹基金按分值结算实际支付总额的月平均值确定。各协议医疗机构住院基本医疗费用月预付金额（下称月预付金额）=当月协议医疗机构总分值×当月分值单价-当月协议医疗机构按分值结算病种的参保人住院个人自付总额（基本医疗及大额医疗费用补充保险自付总额，不含二次补偿自付总额）。

　　二、完善《结算办法》第十二条“当月预结算分值单价”的计算办法。

　　《结算办法》中，当月预结算分值单价的计算未明确大病保险补充医疗等相关费用是否纳入分值单价结算，现进行完善，完善后《结算办法》第十二条为：

　　第十二条当月预结算分值单价=（上年度可分配资金总额÷12个月+全市当月按分值结算参保人住院个人基本医疗及大额医疗费用补充保险自付总额）÷全市当月各协议医疗机构总分值之和

　　协议医疗机构总分值=协议医疗机构分值总数×协议医疗机构权重系数

　　三、完善《结算办法》第十四条“当年度分值单价”、第十五条“年度应偿付总额”的计算办法。

　　《结算办法》中，当年度分值单价、年度应偿付总额的计算未明确大病保险补充医疗等相关费用是否纳入分值单价结算，现进行完善，完善后《结算办法》第十四条、十五条分别为：

　　第十四条当年度分值单价=（年度可分配资金+全年按病种分值结算病种的参保人个人基本医疗、大额医疗费用补充保险报销自付总额）÷当年各协议医疗机构总分值之和

　　当年度分值单价高于上年度分值单价的110%的，以上年度分值单价的110%作为当年度分值单价。

　　第十五条年度清算时应偿付给各协议医疗机构的住院基本医疗费用（下称年度应偿付总额）=当年协议机构总分值×当年分值单价-当年协议医疗机构按分值结算病种的参保人住院个人自付总额（基本医疗及大额医疗费用补充保险自付总额，但不含二次补偿自付总额）

　　如协议医疗机构住院统筹基金发生额未达到按上述公式计算出的年度应偿付总额的，按实际发生统筹费用的103%作为其年度应偿付额，但最高不超过按上述公式计算年度应偿付额。

　　年度清算应偿付额=年度应偿付总额-月预付金额总额

　　四、完善《结算办法》第三十条月预付金额的支付办法。

　　《结算办法》中，未明确大病保险二次补偿保险支付额的支付办法，现于第三十条中予以完善，完善后《结算办法》第三十条为：

　　协议医疗机构于每月15日前，向医疗保险经办机构申报结算上月记账的基本医疗费用。医疗保险经办机构应于上报资料截止日起30个工作日内支付月预付金额，并预留5%作为服务质量保证金，并将当月协议医疗机构按分值结算病种的参保人住院二次支付总额合并支付。

　　五、实施日期

　　本次修改完善条款实施时间及期限与汕人社规〔2018〕2号规定一致。

汕尾市医疗保障局

汕尾市人力资源和社会保障局

汕尾市财政局 

汕尾市卫生健康局

2019年9月5日