各县（市、区）医保局、各医保定点医疗机构：

　　为贯彻落实中共中央、国务院《关于深化医疗保障制度改革的意见》精神，进一步加强医保监督管理，发挥医保基金战略性购买作用，倒逼定点医疗机构加快补齐内部管理短板和弱项，促进由规模扩张型向质量效益型发展模式转变、从粗放式向精细化管理模式转变，激发定点医疗机构内部医保精细化管理的内生动力，推动我市医疗、医药、医保、医共体、数字医疗“五医联动”改革，促进医疗保障和医药服务高质量协同发展，更好地满足人民群众日益增长的医疗服务需求。现就有关问题通知如下：

　　一、加强组织建设，夯实医保管理基础

　　（一）完善组织机构。建立健全院内医疗保险管理体制，各定点医疗机构要明确一名医院班子成员分管医保工作，设立专门医保管理部门和医保服务窗口，形成医院、医保科（办）、医保服务窗口三级医保管理网络；完善医院内部医保管理制度，包括医院医保工作管理委员会组织架构、工作职责，医保科（办）、医保服务窗口工作制度等。

　　（二）加强队伍建设。医保管理人员的队伍建设事关定点医疗机构内部医保管理的效果和质量。各定点医疗机构应加强院内医保管理人员的配置，优化内部人员结构，引进多学科、多专业的复合型人才，鼓励通过人才引进、购买专业化的第三方医保管理服务、加强人员选拔和培训等方式，提升院内医保管理人员的素质和水平。

　　二、完善制度建设，提高医保管理水平

　　（三）建立医保就医管理制度。加强医疗行为管理，完善医保患者就医管理制度，包括医保患者身份核对制度、医保患者缴费及结算管理制度、医保患者告知制度、医保病历规范书写制度、医保患者转诊转院制度、自费项目签字制度等。引导医务人员做好合理检查、合理治疗、合理用药，严格执行医疗服务项目收费标准、价格公示、药品价格和住院费用清单制度，严禁超范围使用药品和耗材、无指征入院或过度诊疗等问题。

　　（四）建立药品供应保障制度。落实国家基本药物制度，严格执行定点医疗机构服务协议规定，保障医保目录内药品供应和使用。建立药品目录遴选和定期动态调整制度，加强内部监督和评估研判，切实做好急抢药、短缺药、常见病和多发病治疗用药的采购、储备和使用管理工作，鼓励优先选择医保药品目录中的药品，提升药品供应服务水平，保障参保人医保报销待遇。

　　（五）建立医保处方点评制度。各定点医疗机构要规范医务人员诊疗行为，推行医保处方点评制度，促进合理用药。建立院内部门联动制度，分类完善科学合理的处方考核评价体系，定期或不定期组织医院医务部、药学部、护理部、物价办等相关部门联合查房，将处方评价结果与科室绩效考核挂钩，规范医保基金支付管理。

　　（六）建立医保质控考核制度。建立医保质控考核制度，细化评分细则，每月、每季度及年终分别对各科室及医务人员就医保政策、规范医疗服务行为、收费标准、用药情况、诊疗情况等进行考核。同时，要制定奖惩办法、细化奖惩措施，将考核结果与科室、个人绩效工资、年度考核、劳动聘用、职称晋升、干部选拔等挂钩。

　　（七）建立医保医师制度。配合医保行政部门把定点医疗机构有处方权的医师纳入医保协议医师管理，细化考核指标，并定期汇总上报结果，以约束医保协议医师的行为，督促其严格执行医保相关政策规定，履行服务协议内容，规范医疗服务行为。对于违规行为较多及考核排名靠后的医师，可采用暂停医保处方权等方式进行惩戒。

　　（八）建立医保政策培训制度。建立医保政策培训制度，开展全院全员定期、不定期培训，重点要加强医院领导层、科室主任、护士长、医保管理人员、收费人员等有关人员开展医保政策宣传、医保控费、院内医保管理培训，讲解医保法律法规、提升医疗服务与质量、医疗费用管理与结算、支付方式改革、临床路径执行、招标采购等有关知识，全面提升医护人员的管理能力和综合素质。

　　三、完善机制建设，提高基金监管水平

　　（九）完善基金监督检查机制。打击欺诈骗保维护医保基金安全是当前医保工作首要任务,各定点医药机构要认真开展以自查自纠为核心的专项治理工作，建立监督检查常态化机制，坚持问题导向，建立问题清单，聚焦突出问题，敢于刀刃向内，自查自纠，举一反三，及时发现问题，主动落实整改。同时，建立社会监督机制，畅通社会监督途径，鼓励广大参保人员、媒体等社会各界参与监督，实现医院发展的良性循环。

　　（十）完善基金运行分析预警机制。建立医保基金运行分析机制和预警机制，按照以按病种分值结算为主、按床日费用和项目付费结算为辅的复合式支付方式改革，加强医院各科室年度医保运行和核心指标情况运行分析，实现医保基金总额控制有效管理。同时，根据医保支付标准和规则，对异常指标和数据进行预警，找出原因，寻找解决方案，降低异常指标频次，确保医保基金在合理区间运行。

　　（十一）完善医保信息化建设机制。要全方位适应医保信息化建设要求，提高医保管理的信息化水平，加强医保系统网络监管，开发多功能操作平台和医保智能化监管系统等，提高医保管理和基金使用的精细化水平。同时，要配合打通医保智能监控系统院端 “最后一公里”，使医院HIS系统与医保管理系统互联互通，把医保知识库、规则库深入医院HIS系统，实现医保全流程全覆盖的立体监管体系。

　　（十二）完善成本管理内控机制。重点围绕成本管理、运营管理、内部控制、绩效管理等薄弱环节，以提升质量、提高效益为主线，转变重业务轻管理的现状，提高成本管理内控意识，坚持补短板强弱项，健全成本核算体系、运营管理制度措施、内部控制全流程体系、预算绩效管理目标指标导向等，严格控制医疗机构费用增长率，自费率，门诊、住院次均费用，提高内控管理价值创造、质量效益。

　　四、强化价格管理，促进医保提质增效

　　（十三）加强药品集中采购管理。健全药品采购管理制度，规范采购流程，逐步形成依法合规、运转高效、权责统一的管理制度。严格执行国家组织药品集中采购政策，进一步发挥好省、广州、深圳三个药品采购平台降药价、保供应的优势，落实好国家、省短缺药品采购供应政策，促进医院短缺药品采购供应、价格信息公布、药品购销合同管理，实现采购活动内部权力运行的有效制约，确保采购工作依法依规规范运行。

　　（十四）规范医用耗材采购管理。健全医用耗材采购管理制度，按照国家、省医疗机构医用耗材采购内部管理工作指引要求，规范医用耗材采购行为，重点整治规避医用耗材线上交易、不按规定签订和履行耗材购销合同，不按规定结算交易款，以及线上采购执行不力和交易过程弄虚作假等问题，加强医药耗材采购、使用各环节监管，提高医用耗材采购的内部管理水平。

　　（十五）加强医疗服务价格管理。要依据政府医疗服务价格政策变动，及时调整医院价格管理系统的价格（含公示价格）标准，切实提高价格透明度，规范医院价格行为。规范收费管理，严禁重复收费、串换项目收费、分解收费、超标准收费、自定项目收费等问题。严格落实医疗服务项目规范、价格行为管理等规章制度要求，建立健全自查自纠与内部监督机制。

　　五、优化经办服务，促进医保服务增效

　　（十六）优化医保窗口公共服务。强化“以患者为中心”的理念，牢记为参保人员服务的宗旨，不断优化医保就医、结算流程，为参保人员提供便捷的医保服务。各定点医疗机构咨询台、收费处等场所增设“医保咨询窗口”“优待人员绿色通道”“转诊转院窗口”等，实现住院患者“一窗通办”的一站式服务，一站式结算，不断提升便民服务水平。

　　（十七）推进医保“互联网+”项目。要配合医保部门实施慢病管理“互联网+”项目，协助推广电子医保凭证、建立医保医师制度、落实医药机构分级管理等工作，搭建慢性病认定线上服务平台，打通医保、医院、参保人患者数据壁垒，采取网上申请、后台审定、自行拿药的方式，让病人实现只跑一次，提升医保服务质量、服务水平。

　　六、加强组织保障，确保取得工作实效

　　（十八）加强组织领导，落实工作责任。各定点医疗机构要高度重视，严格按照实施意见组织落实好具体措施，严禁走过场，确保取得实效。医院领导班子要专题研究制订实施方案；主要领导要亲自部署、靠前指挥；班子成员要落实分管责任，按照责任分工抓好内部精细化管理工作；院内各科室和医保管理部门要将各项制度要求贯穿于医疗服务和管理工作的每一个层级、环节和流程，确保院内精细化管理落实落细落地。

　　（十九）坚持底线思维，强化综合监管。各定点医疗机构要牢固树立大局意识和责任意识，坚持底线思维，从依法依规、强化内控、保障秩序、服务群众等方面入手，注重运用综合监管手段，加大监督检查指导力度，形成机构自律、政府监管、社会监督相结合的综合监管氛围，推动内部医保精细化管理工作，建立精细化管理管理长效机制，维护医保基金安全，发挥医保基金社会效益。

　　（二十）注重经验总结，树立典型引领。各定点医疗机构在推行内部医保精细化管理过程中，要注重及时总结经验，不断发掘、树立、宣传、推广一批管理规范、效果良好、各方满意的典型案例，努力构建先进带动、示范引领的良好氛围。鼓励有条件的定点医疗机构，立足本地实际情况，因地制宜，创造性地开展医保精细管理工作，对精细管理成效显著的医疗机构，市医疗保障局将在分级管理评定予以奖励，并以适当方式予以通报表扬。

　　（二十一）加强上下联动，确保取得实效。各县（市、区）医疗保障局按照属地管理职责，负责抓好所辖定点医疗机构内部医保精细化管理工作，按照本实施意见要求督促各定点医疗机构建章立制、落实内部医保精细化管理措施。各定点医疗机构要按照市、县医保部门部署，制订具体工作方案、列出具体工作清单、落实具体负责人，确保一级抓一级、层层抓落实，确保在9月底前完成内部医保精细化管理工作，并将是否按规定完成内部医保精细化管理工作作为定点医疗机构续签服务协议的重要考核指标。

　　请各县（市、区）医疗保障局于7月15日前报送本地区工作方案，9月底前完成属地定点医疗机构工作落实情况的核查，10月15日前汇总所辖定点医疗机构医保精细化管理有关资料及工作总结报送市医疗保障局。

汕尾市医疗保障局

2020年7月3日

文件解读：《关于定点医药机构加强内部医保精细化管理的通知》政策解读