市社保局，各县（市、区）医疗保障局：

　　现将《汕尾市基本医疗大病保险（第三期）承保工作方案》印发给你们，请认真贯彻执行。

汕尾市医疗保障局

2020年7月27日

汕尾市基本医疗大病保险（第三期）

承保工作方案

　　我市基本医疗大病保险从2013年（第一期）开始实施试点工作，引入市场机制，建立了大病保险（大额补充）和二次补偿制度；2018年（第二期）以来不断完善，全面实施，在减轻人民群众大病医疗费用负担方面发挥了重要的作用。鉴于承保公司合同期将于2020年底届满，为进一步规范完善我市大病保险医疗保障制度，提前谋划做好大病保险（第三期）承保工作，结合我局实际，制定如下工作方案：

　　一、目标任务

　　根据国务院办公厅《关于全面实施城乡居民大病保险的意见》（国办发〔2015〕57号）、省政府办公厅《关于进一步完善我省城乡居民大病保险制度的通知》（粤府办〔2016〕85号）、国家医保局等三部门《关于做好2020年城乡居民基本医疗保障工作的通知》（医保发〔2020〕24号）等文件精神，在总结2013年至2020年我市基本医疗保险引入市场机制实施大病保险工作经验的基础上，规范优化大病保险（第三期）承保工作（承保时间自2021年1月1日至2023年12月31日），进一步完善我市大病保险制度，逐步提高大病医疗保障待遇。

　　二、工作措施

　　（一）优化完善大病保险机制，加强制度衔接。大病保险按照市级统筹的原则，实行全市统一制度框架、统一集中投保、统一筹资标准、统一待遇水平、统一承办机构和统一资金管理“六统一”，根据筹资、管理和保障需求，合理调整大病保险起付标准、补偿比例和封顶线，做好基本医疗、大病保险、医疗救助等制度间的互补联动，在政策制定、待遇支付、管理服务等方面做好衔接，努力实现大病患者应保尽保。

　　（二）严把承保单位资质条件，规范招标行为。坚持公开、公平、公正和诚实信用的原则，公开招标大病保险承办机构。承保商业保险公司须具备以下基本条件：符合保监会规定的经营健康保险的必备条件；在中国境内经营健康保险专项业务5年以上，具有良好市场信誉；具备完善的服务网络和较强的医疗保险专业能力；配备医学等专业背景的专职工作人员；商业保险机构总部同意分支机构参与当地大病保险业务，并提供业务、财务、信息技术等支持；能够实现大病保险业务单独核算；国家医保、财政、银保监等部门规定的其他条件。

　　（三）科学测算承保资金，加强风险管理。遵循收支平衡、保本微利的原则，合理控制承保商业保险机构盈利率。根据近两年基本医疗保险相关数据，建立精算模型，科学制定大病保险方案，包括保障对象、责任范围、除外责任、筹资标准、起付标准、支付比例、监管服务内容等。大病保险资金实行专户管理，专款专用，任何组织和个人不得侵占或者挪用。商业保险机构如承办大病保险出现超过合同约定的结余，需向基本医疗保险基金返还资金；如因基本医疗保险政策调整等政策性原因亏损时，由基本医疗保险基金和商业保险机构分担，具体分担比例应在保险合同中载明。

　　三、工作安排

　　第三期大病保险承保有关工作从7月开始至12月，具体划分为三个阶段。

　　（一）前期准备阶段（7月23日-8月15日）

　　1.征集方案（7月23日至7月31日）：向各商业保险公司公开发出邀约函，征集大病保险实施方案。

　　2.数据测算（8月1日至8月15日）：做好相关数据测算、分析对比，分析存在问题和改进办法，确定大病保险的筹资机制、报销范围、起付标准和支付比例等。

　　（二）方案制定阶段（8月16日-9月15日）

　　1.方案起草（8月16日至8月31日）：起草《汕尾市基本医疗大病保险实施方案（草案）》，充分征求各县（市、区）人民政府、相关部门及社会公众意见并进行完善。

　　2.方案送审（9月1至9月15日）：起草《关于开展汕尾市基本医疗大病保险实施方案的请示》上报市政府审批。

　　(三）组织实施阶段（9月16日-12月底前）

　　1.组织招标（9月16日至10月底前）：按相关政策规定组织开展商业保险公司招投标工作，中标的商业保险公司与市医保经办机构签订承办合同;

　　2.落地实施（10月底至12月底前）：做好系统信息数据衔接和宣传培训等启动准备工作，按照职责分工落实方案、形成联动，保障大病保险工作稳定、持续开展。

　　四、组织保障

　　（一）加强统筹协调。开展基本医疗保险大病保险是一项惠民利民的制度性安排，是健全全民医保体系的重要工作，也是当前深化医改的一项重点任务，医保、财政、医保经办机构等部门要加强领导，明确分工，落实责任，细化配套措施，并加强沟通协作，形成工作合力。

　　（二）加强调查研究。要结合我市实际，加强调查研究，根据大病高额医疗费用的发生情况、基本医保报销的情况、大病保险的目标水平以及筹资能力等综合因素，进行科学精细测算，合理确定具体筹资标准、合规医疗费用和支付比例，确保此项政策的科学性和可持续性，让广大人民群众真正从中受益受惠。

　　（三）精心组织实施。建立一把手负总责、分管领导具体抓、业务科室直接抓的工作推进机制，按照各自职能职责、工作任务、完成时限，积极主动、认真细致地抓好落实，确保大病保险工作顺利实施。