您现在所在的位置 : 一、进一步健全稳健可持续的筹资运行机制
1.不断扩大基本医疗保险覆盖面。以覆盖全民、依法参保为目标，加大宣传经费投入，进一步强化医保扩面征缴力度，确保参保覆盖率稳定在95%以上，努力实现应保尽保。继续落实《汕尾市2023—2025年社会保险扩面征缴三年行动工作方案》，开展医疗保险扩面征缴三年行动，实现职工医保、生育保险、居民医保参保人数、缴费人数、基金征缴收入稳步增长，确保完成全市各项社会保险年度指标任务。继续落实“统一社会保险费征收模式”改革任务，配合税务部门推动职工医保、居民医保征收模式改革落地，提升我市参保缴费“线上线下”服务，保障改革顺利实施。
2.强化医保基金运行管理。加强收支预算管理，扎实做好医保基金预算、决算编报和审核工作，进一步规范预算编制工作流程，完善预算管理制度。加强转移支付资金预算编报和绩效评价，用好用实转移支付资金，不断提升转移支付资金对医疗保障工作的支撑作用。加强医保形势分析和绩效评价，按季度开展全市医保形势分析，将医保形势分析与工作谋划有机融合。加强统计经办人员的业务培训，切实提升统计报表的自审质量。加强审计反馈问题整改，逐一销号，举一反三，建立长效机制，堵塞制度漏洞。
二、加快完善医保待遇保障机制
3.不断完善门诊保障。结合我市医疗救助基金运行情况，适度提高城乡居民普通门诊待遇，配合做好家庭医生签约落地实施，将家庭医生签约服务费纳入医保基金支付范围，探索开展基本医保门诊大额医疗费用保障，实行门诊和住院待遇的合理衔接。
4.进一步健全多层次医保制度体系。持续落实落细待遇清单制度。进一步规范政府决策权限，科学界定基本制度、基本政策、基金支付项目和标准，严格执行基本支付范围和标准，实施公平适度保障，促进医疗保障制度法定化、决策科学化、管理规范化，配合省局推进省级统筹工作。进一步提高医疗救助水平，制定出台《汕尾市医疗救助实施细则》，优化我市医疗救助相关工作，持续巩固拓展医保脱贫攻坚成果，健全防止因病返贫长效机制。结合我市实际，调整我市肺动脉高压等17种门诊特定病种的年度最高支付限额及基本医疗药品、诊疗服务、医用耗材先自付比例，提升参保人待遇水平，减轻参保人医疗费用负担。优化生育保险制度，按省的工作部署完善生育津贴支付。
三、深入推进医保重点领域改革
5.持续深化医保支付方式改革。继续完善“1+X”DRG医保支付体系，制定2024年医保基金总额预算，完成分组器优化更新和医疗机构点数系数调整方案并公布，做好2023年度年终清算，完善特病单议制度，确保按季度完成特病单议，制订月度监测报告和DRG监管规则，加强事前、事中监管，规范医保基金使用，加强DRG付费监管和绩效评价，实现医、保、患三者共赢。积极推进紧密型县域医共体医保支付方式改革工作，以陆河县为医共体支付方式改革为试点，加强数据分析，指导陆河县做好2024年度医保基金总额预算，强化医保基金精细化管理，完善“总额控制、结余留用，合理超支分担”的激励约束机制，推进陆河县2024年开始开展实施医共体支付方式改革工作。
6.强化医保医药服务管理。做好医保药品、诊疗项目和医用耗材目录管理。结合《广东省基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录 （2024年版 ）》要求，按季度及时更新医保药品、诊疗项目、医用耗材医保支付范围，贯彻落实疫情相关的医保目录临时调整政策。做好国家医保谈判药品落地使用工作。将新增的国家谈判药品及时纳入单独支付和“双通道”药品范围。建立两定机构准入量化评估制度。制定出台两定机构准入评估经办规程，量化准入评估指标，规范两定机构管理，加强业务培训，提高经办机构审核、评估人员服务意识，提高服务管理水平。支持符合条件的村卫生站纳入医保支付范围，提升基层群众医疗保障水平。做好精神疾病病额结算标准调整。委托第三方做好我市精神病疾病住院等项目成本测算，结合基金运行情况，适时提出调整方案。
7.继续推进全国“两病”门诊用药保障示范城市创建工作。启动“联盟+专区”药品集采和货款直接结算工作，畅通药品采购、供应渠道，做好两病定点医疗机构处方流转、两病遴选药店处方承接工作。加强深汕中心医院共建工作，推动健康管理平台建设，建立以深汕中心医院为中心、带动全市基层医疗卫生机构，惠及“两病”患者的健康管理网络，提升健康管理水平。拓展“两病”医保政务服务“网上办”事项，在“两病”资格申报与认定、基金支付结算、疾病管理、基金管控、药品保障等方面建立一整套“线上+线下”全流程闭环管理服务链条。持续开展集中服务月活动，推动县区、医院开展人群认定工作，提高“两病”认定率、就医率、待遇享受率。
8.聚焦医药服务供给侧改革任务。加强对公立医疗机构药品、耗材采购行为的监管工作，推动国家和省组织的各批次药品、医用耗材集中采购工作在我市的落地实施。落实国采药品节约资金结余留用政策，激励医疗机构优先使用国采药品，减轻人民群众就医负担。积极推进我市医保定点医疗机构采购药品和医用耗材货款结算工作，保障我市药品耗材供应，满足患者用药需求。
9.推动医疗服务价格管理提质增效。贯彻落实省医保局关于做好新增、修订、转归项目审核及定价工作的要求，及时开展我市医疗服务价格与成本调查工作，规范全市医疗服务收费行为。定期开展医疗服务价格监测和年度动态调整评估等工作，推动医疗服务价格更加合理，重点做好人工关节、妇科计生、量表、中医等相关类别医疗服务价格项目定价工作。巩固种植牙专项治理成果。持续做好医保定点零售药店常规药品价格信息监测和发布工作。及时掌握分析定点医疗机构医药价格及费用变化情况，做好医药价格和供应异常变动的监测预警。
四、持续强化医保基金监管力度
10.落实医保基金监管任务。落实日常稽核、自查自纠、抽查复查“三个全覆盖”。梳理基金监管存量问题，推进存量问题“清零行动”落实。积极配合省局做好迎检、出检等工作，抓好基金检查后续处理和整改。严格按要求落实好县、市两级要情报告制度，做好我市日常监督检查、专项整治和飞行检查等数据定期上报工作。
11.加大打击欺诈骗保力度。按照国家医保局、省医保局的统一部署，聚焦重点领域和重点内容，组织开展好打击欺诈骗保专项整治。发挥好部门联合监管合力，落实医保基金综合监管部门间联席会议制度，加强信息共享。健全一案多处、行刑衔接、行纪衔接以及线索移送工作机制，促进监管结果协同运用。
12.创新基金监管方式。推进定点医药机构智能监控事前预警，推动“两库”同步更新和本地化应用，建立健全智能审核规则。探索以大数据、生物识别、区块链为特征的非现场监管。加快推动建立以信用为基础的新型监管格局，健全完善守信激励和失信惩戒机制。积极引入商业保险机构、信息技术服务机构等第三方力量参与监管。
13.促进行政执法工作规范化。落实行政执法公示制度、执法全过程记录制度、重大执法决定法制审核制度，规范行政执法自由裁量权使用。制定《汕尾市医疗保障基金监管检查工作规程》，进一步规范医疗保障基金监管检查，确保医疗保障基金的安全运行。加大监管执法人员培训力度，提高监管人员能力及执法水平。
14.加大宣传强化社会监督。继续与国家医保局、省医保局同步在4月开展医保基金监管集中宣传月活动，采取线上线下多渠道、多形式宣传。积极曝光典型案例，按照实事求是、公开公平公正、“应曝尽曝”的原则，用好正反两方面典型案例，强化警示震慑。积极落实举报奖励制度，联合市财政局制定《违法违规使用医疗保障基金行为举报奖励实施细则》，动员社会力量参与医疗保障基金监督。积极落实社会监督员制度，定期召开社会监督员座谈会，邀请社会监督员参与监管检查，充分发挥社会监督员的作用。充分发挥医保基金监管专家库临床专业性，积极引导专家参与基金监管工作，紧紧围绕“合理用药、合理检查、合理治疗、规范收费”等原则，加强对定点医药机构医保基金使用行为的监管。
五、提升医疗保障公共服务能力和水平
15.提升经办服务建设水平。强化医保经办服务能力。积极贯彻落实《社会保险经办条例》，严格执行全省统一的医保经办政务服务事项清单，认真履行医保经办机构法定职责，合法依据开展经办工作。落实医保经办管理服务评价工作，做好服务自评和国家医保局体验式评价迎检工作。着重加强基层经办能力建设，分层次、分批次、分重点开展培训，推进全市医保经办系统练兵比武常态化。推动更多医保经办政务服务事项下沉至乡镇（街道）一级办理，持续优化帮办代办服务，提升“15分钟医保服务圈”便捷度。优化“一件事一次办”服务，着力推进新生儿“出生一件事”、职工“退休一件事”办理。持续推进异地就医直接结算服务高效便捷。
16.提升智慧医保建设水平。一是强化系统功能应用。深化国家医保信息平台功能应用，加强两定协同、区域协同等功能建设，配合业务部门做好耗材资质库统一、DIP/DRG模块落地应用、反欺诈数据建模等工作的信息化支撑，常态化组织开展培训，强化经办业务协同能力，确保系统内知功能、用功能。二是深化数据分析应用。深化数据分析应用，推进广东省医疗保障信息平台（汕尾市）数据共享及应用服务项目建设，按各业务需要确定常用指标项输出，盘活医保数据资源，为宏观决策、政策调整、医保服务等提供医保数据支撑。三是优化便民服务应用，按照“宣传、办事、就医、购药、客服”五位一体的思路，进一步深化完善“粤医保”服务功能，不断拓展“粤省事”“粤智助”“善美村居”“善美码”“I汕尾·爱生活”平台服务，持续深化“民情地图”平台应用，推广医保电子凭证、医保移动支付、电子处方、人脸识别支付等便民服务在更多二、三级定点医疗机构落地应用，打造线上线下充分融合的医保便民支付体系。四是筑牢医保安全防线。加强网络和数据安全防护能力，健全安全管理制度，完善安全应急响应机制，常态化进行安全风险排查，不断提高医保系统安全防护水平。完善“业务双活，数据主备”的容灾体系，协同开展容灾演练，切实提升平台应对突发事件的能力。
17.提升法治医保建设水平。加强行政规范性文件和重大行政决策管理，严格工作程序和档案管理，并牵头做好规范性文件清理工作。贯彻执行《广东省医疗保障局权责清单（修订版）》《广东省医疗保障局行政执法减免责清单》，加大行政执法信息平台和行政执法监督平台的推广应用力度，促进全面严格规范公正文明执法。做好“谁执法谁普法”工作，加大相关法律法规、规范性文件及政策措施的宣传力度，开展有针对性的法律法规和政策制度的宣传教育，推进医疗保障普法工作深入开展，营造良好的舆论氛围和工作环境。
六、全面强化自身建设
18.全面加强党的领导和党的建设。全面深入贯彻落实新时代党的建设总要求，把党的政治建设摆在首位，坚持把学习贯彻习近平新时代中国特色社会主义思想作为头等大事和首要政治任务，深刻领会“两个确立”的决定性意义，不断增强“四个意识”、坚定“四个自信”、做到“两个维护”，切实把党中央、省委和市委的各项决策部署落到实处，贯穿于医保工作之中。坚持党对一切工作的领导，发挥局党组核心领导，以加强党建为引领促进医疗保障事业发展。强化局党组的政治建设，不断完善党组有关制度建设。
19.持续深化理论武装。组织开展各类型的学习教育活动，持续深入学习贯彻习近平新时代中国特色社会主义思想和党的二十大、二十届二中全会、全国两会精神，及时跟进学习党中央国务院、省委省政府、市委市政府和国家、省医保局部门最新会议、重要决策部署精神。落实党组中心组理论学习制度，制定党组理论学习中心工作安排，做好会议记录、台账等工作。
20.持之以恒抓好党风廉政建设。深入贯彻全面从严治党要求，落实党风廉政建设责任制，坚决贯彻执行中央八项规定及其实施细则精神，加强党章党规党纪教育，坚决反对“四风”，力戒形式主义、官僚主义。推动机关党风廉政建设制度化，完善内控机制建设，建立问责追究体系，筑牢拒腐防变防线。加强廉政风险防控管理，推动机关党风廉政建设制度化、完成内控机制建设。建立完善廉政教育制度，落实抓早抓小工作机制，常态化开展谈心谈话提醒活动。
21.深化政治机关建设。严格落实党内政治生活制度要求，强化政治机关意识教育，推动思想政治、意识形态工作落细落实落具体。认真实施基层党组织建设三年行动计划，深化模范机关创建工作。落实“三会一课”制度，严格按要求召开党员大会、民主生活会、组织生活会、民主评议党员。坚持开展主题党日活动，认真组织党员参加活动，并做好会议记录、台账工作。加强机关党务管理工作，做好新党员发展工作，做好党员接收、党费收缴等工作，按要求做好党务公开等工作。充分发挥党支部战斗堡垒和党员先锋模范作用，严肃组织生活，创新“党建+”工作新模式，推动党建工作与中心工作相融合。
22.落实意识形态工作责任制。全面掌握医疗保障领域意识形态建设的实际情况，常态化开展风险隐患排查，密切关注存在的新动向和风险点。加强宣传阵地建设和管理，完善官网、官微信息发布和安全管理制度。健全医疗保障系统舆情研判制度，严格按照网络舆情处置流程图的处置流程和“信息灵、反应快、处置得当”的要求，加强意识形态领域的情报信息搜集研判，及早发现掌握欺诈骗取医保基金等影响意识形态安全的苗头性、倾向性、潜在性问题，努力做到预防在先、发现在早、处置在小，决不允许出现重大意识形态事件和政治舆论风波。全面提升网络安全防护，抓好日常监管，推动网络安全保障体系建设。守好舆论阵地，牢牢把握网络舆论的正确导向，着力建设良好的网络生态，加大宣传力度，营造网络安全人人有责、人人参与的良好氛围。
23.完善内部管理。继续健全机关党建、业务、日常管理等各项规章制度，完善制度体系建设，推进机关各项工作制度化、规范化、常态化。坚持实干勤政，把效能提升作为关键，建立完善闭环落实机制、落实“项目化、清单式、销号制”要求，全面加强督查督办。
24.加强队伍建设。加强干部理想信念教育、革命传统教育、形势政策教育、先进典型教育，提高党员教育管理针对性和有效性。狠抓系统干部队伍能力建设，提高抓改革、促发展、保稳定能力，加大干部培训力度，结合医疗保障事业发展需求，组织开展人员培训，切实提升干部的履职能力和专业能力水平，着力打造绝对忠诚、敢于担当、干净干事、能打胜仗的“狮子型”医疗保障干部队伍。
25.做好医保政策宣传工作。充分利用官方网站、微信等渠道加强宣传，提高政策知晓率，注重媒体融合运用，让医保声音传得更开、更广、更深入。及时回应社会关切，合理引导预期，充分发挥社会力量，鼓励群众、媒体参与医疗保障的社会监督，为做好全市医保工作营造良好的社会氛围。
粤公网安备