2023年以来，市医保局在市委、市政府的正确领导下，在省医保局的精心指导下，坚持以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，深入学习贯彻党的二十大精神，认真贯彻落实省委“1310”具体部署和市委工作安排，围绕中心、服务大局，持续推进深化医疗保障制度改革，推动全市医疗保障事业高质量发展。

　　一、基本医疗保险

　　（一）参保人员情况

　　截至2023年12月31日，全市基本医疗保险参保人数264.8069万人，占常住人口数268.26万人的98.71%，参保覆盖面稳定在95%以上，参保质量持续提升。其中：参加职工基本医疗保险（以下简称“职工医保”）25.3846万人（在职职工20.4460万人，退休职工4.9386万人），参加城乡居民基本医疗保险（以下简称“居民医保”）239.4223万人。

　　（二）基金收支情况

　　2023年，全市基本医疗保险基金（含生育保险）总收入367351.95万元、总支出342488.96万元，当期结存24862.99万元，年末基本医疗保险（含生育保险）累计结存290822.08万元。医保基金收支平衡，略有结余。

　　职工医保基金（含生育保险）收入111806.01万元（其中，征缴收入107300.75万元），同比增长12.86%；支出94807.47万元，同比增长3.44%。当期结存16998.54万元，年末累计结存105624.37万元（其中，统筹基金累计结存56476.38万元），剔除一次性趸缴缴费收入后统筹基金累计结余可支付月数为8.98个月。

　　居民医保基金收入255545.94万元，同比增长4.44%；支出247681.49万元，同比增长11.71%。当期结存7864.45万元，剔除预收2024年征收收入86233.52万元后年末累计结存185197.71万元，累计结余可支付月数为8.97个月。

　　二、生育保险

　　截至2023年底，全市生育保险参保人数18.9656万人，生育保险待遇支出8377.74万元，同比增长17%。

　　三、医疗救助

　　2023年全市医疗救助总收入22020万元，其中：中央财政补助1227万元，省级财政补助20793万元；按业务数统计，总支出19909.45万元，其中：资助困难群众参加基本医疗保险人数117485人，支出4111.98万元；“一站式”救助34034人313950人次，救助金额9507.69万元；因病致贫重病患者救助1357人16727人次，救助金额6289.78万元。当期结存2110.55万元，累计结存14047.29万元。

　　四、异地就医直接结算

　　截至2023年底，全市开展相关医疗业务的定点医疗机构已对应开通异地（省内、跨省）住院、门诊、门特医疗费用和省内跨市生育医疗费用联网结算；全市470家定点零售药店中，支持省内跨市个账（实账）联网直接结算的定点零售药店为256家。住院费用异地就医直接结算111501人次，涉及医疗总费用213345.18万元，医保基金支付116885.35万元；门特费用异地就医直接结算82448人次，涉及医疗总费用17750.04万元，医保基金支付12624.45万元；门诊费用异地就医直接结算22865人次，涉及医疗费用749.11万元，基金支付351.15万元。

　　五、医保支付方式改革

　　2023年，我市全域范围内实现按疾病诊断相关分组（DRG）支付方式（以下简称“DRG”）实际付费，按DRG付费的定点医疗机构达到88.41%，分组器覆盖了所有实际付费医疗机构病种，按DRG付费的住院费用占全部住院费用的比例为92.69%。2023年，因中山大学孙逸仙纪念医院深汕中心医院由按“项目结算”纳入按“DRG结算”，全市住院次均费用为9224.01元，同比增加646.99元，同比增长7.54%；平均住院天数为6.42天，同比增加0.12天，同比增长1.9%。2023年12月，全市住院平均医疗费用8848.54元，较1月份减少760.03元，降比7.91%；平均住院天数为6.3天，较1月份减少0.75天；个人负担住院次均费用为3101.71元，比1月份减少460.29元，降幅为12.92%，月均降低1.08%。

　　六、药品和医用耗材集中采购

　　2023年，我市完成2022年度价格调整评估工作，经评估未符合调价启动条件。

　　2019年以来，组织全市医疗机构落实18批共835个药品集采以及人工关节、冠脉支架、心脏起搏器等24批36类医用耗材集采的报量、分量、落地等工作，集采药品耗材不断扩面增长，基本覆盖我市医院各科室的常用药。其中，全市医疗机构2023年在省、深圳、广州平台累计采购了药品和医用耗材总金额约13.118亿元，比2022年增加1.0945亿元。

　　七、医疗保障基金监管

　　2023年，全市医保系统共检查定点医药机构519家，处理违法违规机构150家，其中：解除医保服务协议2家，行政处罚16家，移交司法机关2家；处理参保人员73人，共追回医保基金5476.15万元，行政处罚金额208.20万元，公开点名通报曝光案例54宗。

汕尾市医疗保障局

2024年4月3日