根据《中共中央 国务院关于深化医疗保障制度改革的意见》（中发〔2020〕5号）、《省委办公厅省政府办公厅关于印发广东省深化医疗保障制度改革若干措施的通知》（粤办发〔2020〕41号），结合我市实际，我局起草了《汕尾市深化医疗保障制度改革实施方案（征求意见稿）》，本着公平、公正、公开的原则，现就征求意见稿进行公开征求意见，任务单位或个人可于公示期内以书面形式向我局提出（同时将电子版发送至邮箱）。意见应当签署真实姓名或加盖单位公章，并注明联系方式。

　　公示时间：2021年4月9日至4月14日。

　　联系方式:0660-3600602、3600606（传真）。

　　地址：汕尾市城区政和路市计划生育服务中心大楼汕尾市医疗保障局规划财务和法规科（506室）

　　邮箱：swybghcw@163.com

　　邮编：516600

汕尾市医疗保障局

2021年4月 9日

汕尾市深化医疗保障制度改革实施方案

（征求意见稿）

　　为贯彻落实中央《关于深化医疗保障制度改革的意见》、省委《广东省深化医疗保障制度改革若干措施》要求，健全统筹、可持续的基本医疗保险制度，切实提高我市医疗保障水平，现制定本实施方案。

　　一、总体要求

　　1.指导思想。坚持以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，全面贯彻党的十九大和十九届二中、三中、四中、五中全会精神，深入贯彻习近平总书记对广东重要讲话和重要指示精神，坚持以人民为中心，坚持和完善覆盖全民、城乡统筹、权责清晰、保障适度、可持续的多层次医疗保障体系，推进我市医疗、医保、医药、医共体和数字医疗“五医”联动改革，促进健康汕尾建设，不断增强人民群众的获得感、幸福感、安全感。

　　2.目标任务。到2025年，待遇保障、筹资运行、医保支付、基金监管等四项重要机制和医药服务供给、医保管理服务等两个关键领域的改革任务全面完成。到2030年，以职工基本医疗保险、城乡居民基本医疗保险为主体，大病保险和补充医疗保险为补充，医疗救助托底，商业健康保险、慈善捐赠、医疗互助共同发展的医疗保障制度体系基本建成，更好保障病有所医的改革发展目标。

　　二、完善公平适度的待遇保障机制

　　3.完善基本医疗保险制度。全面建成覆盖全民、依法参加的基本医疗保险体系。职工和城乡居民分类保障，待遇与缴费挂钩，基金分别建账、分账核算。规范医保支付政策确定办法。改革职工基本医疗保险个人账户，合理调整个人账户计入方式。健全门诊共济保障机制，统筹做好门诊特定病种和普通门诊保障。〔责任单位：市医保局、市税务局。列在首位的为牵头单位，其他为主要参加单位，下同〕

　　4.实行医疗保障待遇清单制度。贯彻医疗保障待遇清单制度，科学界定基本制度、基本政策、基金支付项目和标准，促进医疗保障制度法定化、决策科学化和管理规范化。实施公平适度保障，逐步解决过度保障和保障不足问题。严格执行国家和省规定的基本支付范围和标准，未经批准不得出台超出清单授权范围的政策。〔责任单位：市医保局〕

　　5.健全统一规范的医疗救助制度。健全医疗救助对象及时精准识别机制，完善困难群体纳入医疗救助的经济评定标准，实施动态监测。全面落实资助重点救助对象参保缴费政策，实现应保尽保。建立防范和化解因病致贫返贫长效机制。构建多层次医疗救助体系，推进落实医疗救助市级统筹，健全住院和门诊医疗费用救助机制，加大重特大疾病患者救助力度，适度提高医疗救助水平，增强医疗救助托底保障功能。通过明确诊疗方案、规范转诊等措施降低医疗成本，合理控制贫困群众政策范围内自付费用比例。〔责任单位：市医保局、市民政局、市财政局、市卫生健康局〕

　　6.完善重大疫情医疗救治费用保障机制。在突发疫情等紧急情况时，确保医疗机构先救治、后收费。健全重大疫情医疗救治医保支付政策，确保参保患者不因费用问题影响就医。创新医疗保障经办服务，开通医疗机构资金预拨付、结算、应急药品和医用耗材采购“绿色通道”，加强医疗救治经费保障，确保收治医院不因支付政策影响救治。探索建立特殊群体、特定疾病医药费豁免制度，按国家规定有针对性免除医保目录、支付限额、用药量等限制性条款。按国家规定统筹基本医疗保险基金和公共卫生服务资金使用，探索与公共卫生服务相衔接的医保支付方式，提高对基层医疗机构的支付比例，实现公共卫生服务和医疗服务有效衔接。〔责任单位：市医保局、市财政局、市卫生健康局〕

　　7.促进多层次医疗保障体系发展。充分发挥基本医疗保险、大病保险、补充医疗保险、医疗救助多重保障功能，实现政策互补、无缝衔接。实施统一的大病保险制度，规范补充医疗保险制度。完善公务员医疗补助和企业补充医疗保险。加快发展商业健康保险，丰富健康保险产品供给，用足用好商业健康保险个人所得税政策，规范与基本医疗保险、大病保险相衔接的惠普型商业补充医疗保险。配合推动在粤港澳大湾区进行特色重疾病、跨境医疗保险等健康保险产品创新。加强市场行为监管，突出健康保险产品设计、销售、赔付等关键环节监管，提高健康保障服务能力。大力发展社会慈善捐赠，统筹调动各方参与慈善医疗救助。支持开展多种形式的互助医疗工作。探索罕见病综合医疗保障机制。〔责任单位：市医保局、市民政局、市财政局、市总工会、市银监局〕

　　三、健全稳健可持续的筹资运行机制

　　8.完善筹资分担和调整机制。建立基准费率制度，规范缴费基数政策，合理确定费率，实行动态调整。就业人员参加职工基本医疗保险，由用人单位和个人共同缴费。非就业人员参加城乡居民基本医疗保险，由个人缴费，政府按规定给予补助，探索实施缴费与经济社会发展水平和居民人均可支配收入相挂钩的政策。推动各类新业态从业人员和灵活就业人员参加职工基本医疗保险，完善灵活就业人员参保缴费方式。均衡个人、用人单位、政府三方筹资缴费责任。积极调动社会各方资源，深入研究应对老龄化医疗负担的多渠道筹资政策。加强财政对医疗救助的投入，合理划分各级财政责任，拓宽医疗救助筹资渠道。〔责任单位：市医保局、市财政局、市税务局〕

　　9.配合推动省级统筹。推动职工基本医疗保险、城乡居民基本医疗保险以及大病保险、生育保险省级统筹，促进医疗救助统筹层次与基本医疗保险统筹层次相协调。健全医保经办服务体系，探索推进医保部门垂直管理。〔责任单位：市医保局、市委编办、市财政局、市卫生健康局、市政务服务数据管理局、市税务局〕

　　10.加强基金预算管理和风险预警。科学编制全市基本医疗保障基金收支预算。强化预算执行监督，提高基金预算与征收计划的协同性。建立健全预算绩效评价体系，全面实施预算绩效管理。完善基金运行风险评估和预警指标体系，对基金支出重点环节进行监控。开展基金中长期精算，建立多维度大数据分析模型，推动医保分析、预测、决策定量化。〔责任单位：市医保局、市财政局、市税务局〕

　　四、建立管用高效的医保支付机制

　　11.完善医保目录动态调整机制。执行省统一的药品、诊疗项目、医用耗材的医保支付范围。实行高值医用耗材目录管理。实行统一的医保支付标准，完善集中采购药品医保支付标准与采购价格协同机制。将符合条件的“互联网+医疗”的基本医疗服务费用按程序纳入医保支付范围。〔责任单位：市医保局、市人力资源社会保障局、市卫生健康局、市市场监管局〕

　　12.完善医保协议管理。健全定点医药机构协议管理机制，简化优化医药机构定点申请、专业评估、协商谈判程序，将符合条件的医药机构纳入医保协议管理范围。建立健全跨区域就医协议管理机制。建立医保医药服务评价体系，突出行为规范、服务质量、费用控制和群众满意度等指标，结果与医保基金支付挂钩，并向社会公开。推动医药机构强化内控机制、落实精细化管理，推进医疗保障和医药服务高质量协同发展。完善定点医药机构退出机制，实现动态管理。〔责任单位：市医保局、市卫生健康局、市政务服务数据管理局〕

　　13.深化医保支付方式改革。不断完善多元复合式医保支付方式，做好按疾病诊断相关分组(DRG)付费改革，实行医疗康复、慢性精神疾病等长期住院按床日付费，门诊特殊慢性病按人头付费，日间手术按项目付费。实行中医和西医治疗同病同支付标准，探索发挥中医药特色优势的医保支付方式。积极推进县域医共体、紧密型医联体以绩效为导向的医保支付方式综合改革试点工作，实行“总额预付、结余留用、合理超支分担”的支付方式改革。支持基层医疗卫生机构发展，推行不同等级医疗机构收治基层病种实行同病同价。探索省内异地就医支付方式改革。探索医疗服务与药品分开支付。做好医保支付方式的智能监控和监测评估。〔责任单位：市医保局、市财政局、市卫生健康局〕

　　五、健全严密有力的基金监管机制

　　14.完善基金监管体制。加快医保基金监管制度建设，规范监管权限、程序、处罚标准。加强医疗保障公共服务内控机构建设，落实协议管理、费用监控、稽查审核责任。加强医保、卫生健康、市场监管、公安、审计等多部门协同监管，按要求向纪检监察机关移送问题线索，建立综合监管工作机制，积极引入第三方监管力量，强化社会监督，形成监管合力。促进医疗机构强化岗位职责、风险防控和责任追究等监管机制。〔责任单位：市医保局、市卫生健康局、市市场监管局、市公安局、市审计局〕

　　15.创新基金监管方式。实行大数据动态监管，推动“互联网+”监管，实现全领域、全方位、全流程智能监控。建立信息强制披露制度，依法依规向社会公开医药费用、费用结构等信息。实施医保基金绩效评价管理，完善评价指标体系、评价方法和结果运用规则。健全欺诈骗保行为举报奖励制度、医疗保障社会监督员等制度，畅通社会监督渠道，鼓励公众参与基金使用的监督。实行医疗机构医保监管工作院长第一责任人制度，医疗机构建立健全规范使用医保基金定期内部审核和不定期抽查检查工作机制。〔责任单位：市医保局、市财政局、市卫生健康局、市市场监管局〕

　　16.依法打击欺诈骗保行为。加强对定点医药机构、医保经办机构常态化监管，组织开展日常检查、专项治理、联合执法等，坚决打击欺诈骗保、危害群众权益的行为，保持打击欺诈骗保高压态势。推动建立医疗保障信用体系，建立健全医保医师管理激励和约束机制。健全医疗保障领域违法行为查处协调机制，综合运用协议、行政、司法等手段，严肃追究欺诈骗保单位和个人责任，对涉嫌犯罪的依法追究刑事责任。〔责任单位：市医保局、市发展改革局、市公安局、市卫生健康局、市市场监管局〕

　　六、协同推进医药服务供给侧改革

　　17.深化药品、医用耗材集中带量采购制度改革。坚持招采合一、量价挂钩，推进药品、医用耗材集中带量采购，完善跨区域集中联合采购机制，鼓励以医联体、医共体、医院联合等形式开展集团采购。推进落实国家组织药品和医用耗材集中采购和使用工作，完善落实结余留用政策等各项配套措施。积极推进医保基金与医药企业直接结算，建立医药采购专户结算和履约保证制度。运用全省药品和医用耗材招采管理系统，加强招采监管；通过采购平台，完善在线支付结算，强化对招采全过程和资金的监管。〔责任单位：市医保局、市卫生健康局、市财政局、市市场监管局、市工业和信息化信局、市人力资源社会保障局〕

　　18.完善医药服务价格形成机制。完善价格管理方式，建立健全医药价格管理体系。全面清理医疗机构自行拓展项目，执行由省统一立项、统一编码、统一列入目录的医疗服务价格项目。积极推进医疗机构完善信息系统和规范价格行为管理。在规定的范围内，科学确定医疗服务价格，实施动态调整机制，持续优化价格结构，理顺比价关系，促进区域价格合理衔接。探索医疗服务按病种、疾病诊断相关分组收付费联动改革。建立医药价格、病种费用等信息监测与披露机制，开展医药价格和招采信用评价，完善价格函询、约谈制度。〔责任单位：市医保局、市卫生健康局、市市场监管局、市财政局〕

　　19.增强医药服务可及性。健全全科和专科医疗服务合作分工的现代医疗服务体系，强化基层全科医疗服务。加强区域医疗服务能力评估，合理规划各类医疗资源布局，促进资源共享利用，加快发展社会办医，规范和支持“互联网+医疗”等新服务模式发展。新增医疗卫生服务资源原则上重点下沉基层。完善区域公立医院医疗设备配置管理，严控超常超量配备。补齐护理、儿科、老年科、精神科等紧缺医疗服务短板。建立经济性评价体系，评估药品、医用耗材、医疗技术在医保支付中的经济性。建设处方信息共享平台，推动零售药店逐步成为向患者售药和提供药学服务的重要渠道，发挥执业药师的作用，为购药者提供药学服务。健全短缺药品监测预警和分级应对体系。大力推进检查、检验结果互认。〔责任单位：市卫生健康局、市发展改革局、市工业和信息化局、市医保局、市市场监管局〕

　　20.促进医疗服务能力提升。规范医疗机构和医务人员诊疗行为，引导定点服务机构强化成本意识，控制医疗费用过快增长。推行处方点评制度，促进合理用药，保障基本用药。重点培育纵向医疗联合体，鼓励城市公立医院与基层医疗机构开展人才培养、学科合作和技术协作。改革现行科室和个人核算方式，严禁对医务人员设定创收指标，医务人员薪酬不得与药品、耗材、检验检查等业务收入挂钩，完善激励相容、灵活高效、符合医疗行业特点的人事薪酬制度，健全绩效考核分配制度。〔责任单位：市卫生健康局、市财政局、市人力资源社会保障局、市医保局、市市场监管局〕

　　七、优化医疗保障公共管理服务

　　21.优化医疗保障公共服务。深化医疗保障领域放管服改革，优化营商环境，统一经办管理，实现医疗保障一站式服务、一窗口办理、一单制结算，推进“一卡通用”，建立健全医保服务“好差评”制度，提升群众满意度。加强医疗保障公共服务标准化规范化建设，落实窗口服务规范，创新医保服务新模式，积极构建实体大厅与网上平台、移动终端、自助端终、咨询热线等互为补充的全方位经办服务格局，实现“互联网+医保+服务”，助推深化“无证明城市”创建工作。完善异地就医直接结算服务，开展门诊异地就医和门诊特定病种直接结算，推动更多定点医疗机构支持市内和跨市异地就医结算服务。〔责任单位：市医保局、市卫生健康局、市政务服务数据管理局〕

　　22.高起点推进标准化和信息化建设。在“数字政府”统一框架体系下，按照“统一、高效、兼容、便捷、安全”要求，依托全省医保信息系统，突出业务导向、应用导向，强化服务和监管支撑功能。实现对定点医药机构医保相关数据的实时全量采集，完善全市医疗保障大数据管理运用，推进国家15项医保信息业务编码标准落地使用。〔责任单位：市医保局、市政务服务数据管理局〕

　　23.加强经办能力建设。助推构建全省统一的医疗保障经办体系，大力推进服务下沉，实现市、县（市、区）、乡镇（街道）、村（社区）全覆盖。加强经办服务队伍建设，加大培训教育力度，打造与新时代医疗保障公共服务要求相适应的专业队伍。加强医疗保障公共管理服务能力配置，建立健全与服务绩效挂钩的激励约束机制。各级财政合理安排预算，保证医疗保障公共服务机构正常运行。〔责任单位：市医保局、市财政局、市人力资源社会保障局〕

　　24.持续推进医保治理创新。规范和加强医保部门与商业保险机构、社会组织的合作。探索建立跨区域医保管理协作机制，实现全流程、无缝隙公共服务和基金监管。推动更多惠民便民医疗保障数据纳入民情数据库，推进医疗保障元素精准化展示，助力推动“民情地图”应用推广。〔责任单位：市医保局、市政务服务数据管理局、市税务局、市银监局〕

　　八、组织保障

　　25.加强组织领导。各级党委和政府要高度重视医疗保障制度改革，把党的领导贯穿医疗保障制度改革始终。健全工作机制，细化工作举措，将推进落实医疗保障制度改革纳入深化改革重点任务，确保改革目标如期实现。

　　26.强化协同配合。建立医保部门牵头，民政、财政、人力资源社会保障、卫生健康、市场监管、公安、税务、银保监等部门共同参与的工作机制，协同推进深化医疗保障制度改革。加强医疗保障领域法规制度建设。加强医保、医疗、医药各项政策之间的统筹协调，确保政策衔接规范、保障水平适宜适度。

　　27.营造良好氛围。进一步拓宽宣传渠道，大力宣传医疗保障政策，及时做好政策解读，积极回应社会关切，合理引导预期。重要改革事项要广泛听取意见，提前做好风险评估，努力营造社会各界关心、理解、支持医疗保障制度改革的良好氛围。