汕尾市医疗保障局关于印发《汕尾市基本

医疗保险定点医药机构协议管理

经办规程》的通知

汕医保〔2019〕44号

市社保局，各县（市、区）医保局、医保经办机构，红海湾经济开发区、华侨管理区组织人社局：

　　现将《汕尾市基本医疗保险定点医药机构协议管理经办规程》印发给你们，请认真贯彻执行。

汕尾市医疗保障局

2019年10月18日

汕尾市基本医疗保险定点医药机构

协议管理经办规程

第一章 总则

　　第一条为规范基本医疗保险定点医药机构协议管理工作，根据《人力资源社会保障部办公厅关于印发基本医疗保险定点医药机构协议管理经办规程的通知》（人社厅发〔2016〕139号）、《国家医疗保障局办公室关于当前加强医保协议管理确保基金安全有关工作的通知》(医保办发〔2018〕21号)等有关规定，结合我市实际，制定本规程。

　　第二条  本规程所指的定点医药机构是定点医疗机构和定点零售药店的统称。定点医疗机构是指与医疗保险经办机构（以下简称“经办机构”）签订服务协议，为基本医疗保险参保人提供医疗服务的医疗机构。定点零售药店是指与经办机构签订服务协议，为基本医疗保险参保人提供处方外配和非处方药等零售服务的药店。

　　基本医疗保险定点医药机构服务协议（以下简称“服务协议”）是指经办机构与定点医药机构签订的，用于规范双方权利、义务及违约处理等办法的专门合约。

　　第三条  经办机构在确定定点医药机构和协议管理过程中要按照公平公开、强化监管、优化服务的要求，遵循供需平衡、择优选择、鼓励竞争、动态管理的原则。

　　第四条  经办机构及定点医药机构签订和履行协议情况应接受行政监督和社会监督，探索创新监督方式和拓展监督渠道。

第二章 准入条件

　　第五条  申请定点医疗机构必须具备以下条件：

　　（一）经卫生健康行政部门批准设立的医疗机构，持有有效《医疗机构执业许可证书》等相关证件，且开设的医疗服务项目和卫生健康部门批准的项目一致。

　　（二）遵守国家有关医疗服务管理的法律、法规，符合本地区医疗机构布局要求，有健全完善的医疗服务管理制度，建立了与基本医疗保险管理相适应的内部管理制度。

　　（三）符合卫生健康行政部门规定的医疗机构设置标准，按规定配备相应数量的床位、医务人员、医技设备等，医务和医技人员必须取得相应的执业资格并在该医疗机构注册执业，医疗机构正式运营3个月以上。

　　（四）近一年内未受到卫生健康、市场监管、医疗价格等行政部门行政处罚。

　　（五）有稳定的执业场所，执业场所使用权剩余有效期限2年以上。

　　（六）按照医疗保险实时结算及监管要求，建立健全的医疗保险计算机信息管理系统，符合基本医疗保险社保信息系统结算联网各项接口要求；制定与医疗保险信息系统相适应的医疗保险信息系统故障和事故管理规范；配备专职医疗保险信息化管理人员。

　　（七）医疗机构工作人员具备相应的从业资质。

　　（八）按规定全员足额缴纳社会保险费。

　　第六条  申请定点零售药店必须具备以下条件：

　　（一）符合市场监管行政部门规定的执业条件，持有《营业执照》、《药品经营许可证》、《药品经营质量管理规范认证证书》，正式运营3个月以上。

　　（二）近一年内未受到有关部门行政处罚。

　　（三）有稳定的执业场所，使用面积在60平方米（含）以上，使用权剩余有效期限2 年以上。

　　（四）配备执业药师1名及以上，其它专业人员具备相应的从业资质。

　　（五）经营基本医疗药品数量：西药（国药准字H类）和中成药（国药准字Z类）500种以上，如有销售中药饮片的，品种在200种以上；经营基本医疗目录内的药品品种占店内销售药品总量的60%以上（含中药饮片）；药店经营场所内不能销售和陈列生活用品、食品、化妆品 (包括以赠品形式摆放）。

　　（六）有规范的药品质量保证制度、健全的药品质量保障设施；配备与基本医疗保险管理相配套的计算机系统相关硬件、软件及相关社保管理人员，具备与社保系统联网的条件。

　　（七）从业人员应在职在岗，不得挂名或在其他单位兼职（以执业药师执业证书、注册证书及参保情况为准）。

　　（八）按规定全员足额缴纳社会保险费。

　　第七条  有涉嫌违法违规的行为正在接受调查处理和违反医保部门有关规定的医药机构，不得申请医保定点。

第三章 申请受理

　　第八条  符合条件自愿承担基本医疗保险服务的医药机构，可向所在地县级经办机构提出申请，根据医疗保险医药服务的需要和条件，如实提供服务范围、服务规模、服务质量、服务特色、价格收费等方面的材料，并对其申请材料的真实性负责。 

　　第九条  经办机构于每季度最后一个月集中受理定点医药机构申请材料。受理申请前，经办机构向社会发布申请条件、所需材料、受理时间、受理地点、受理时限，以及受理方式和受理部门等内容，公开受理医药机构的申请。

　　第十条  申请定点医疗机构须提交的材料如下：

　　(一)《汕尾市基本医疗保险定点医疗机构申请表》（附件1）；

　　(二)《医疗机构执业许可证》、《事业单位法人证书》（或《民办非企业单位登记证书》、《营业执照》）、《银行开户许可证》复印件；

　　(三)医疗机构等级评审文件、设置批准书或者卫生健康行政部门出具的相当等级证明材料;

　　(四)在职人员名册表，全体员工（含法定代表人）的身份证复印件、《社会保险缴费对账单》复印件；

　　(五)医疗专业执业人员的身份证、资格证书、执业医师注册复印件；

　　(六)药品及医用材料清单（分门诊、住院及中西药列明）；

　　(七)医疗机构营业场所产权或租赁合同相关资料复印件；

　　(八)医疗服务价格收费项目表（分门诊、住院及中西药列明）；

　　(九)医疗医技设备清单；

　　(十)药品及医用材料完整的购销存调账；

　　(十一)提供一年内没有因违法违规行为受到相关监督管理部门行政处罚的承诺书。

　　第十一条  申请定点零售药店须提交的材料如下：

　　(一)《汕尾市基本医疗保险定点零售药店申请表》（附件2）；

　　(二)《营业执照》、《药品经营许可证》、《药品经营质量管理规范认证证书》、《银行开户许可证》复印件；

　　(三)在职人员名册表，全体员工（含法定代表人）的身份证复印件、《社会保险缴费对账单》复印件；

　　(四)药学专业技术人员的身份证、资格证书、执业药师注册复印件；

　　(五)药品清单（中西药列明）；

　　(六)药店营业场所产权或租赁合同相关资料复印件；

　　(七)提供一年内没有因违法违规行为受到相关监督管理部门行政处罚的承诺书。

　　第十二条  对申请材料齐全的，县级经办机构自接收材料之日起5个工作日内作出受理决定，出具受理回执(附件3)；申请材料不齐全或不符合要求，不予受理的，应当场一次性告知申请人需补正的材料，并出具申请材料补正通知书(附件4)。

　　第十三条  县级经办机构应在受理之日起10个工作日内对医药机构所申报的材料和信息进行核查，对医药机构内部管理、信息化建设、医疗服务能力等情况进行现场考察核实，并经发函征询同级医保、人社、卫生健康、市场监管等行政部门意见后，提出初审意见，并在3个工作日内上报市级经办机构集中评估。

第四章评估签约

　　第十四条市级经办机构负责组织开展集中评估工作，考察评估的流程包括现场考察、专家评估、协商谈判、社会公示等基本环节，完成时限不得超过2个月时间。

　　第十五条  评估内容包括医药机构资质情况、所在地区医药机构布局情况、场地设施、执业范围、科室设置、人员配备、管理能力、特色服务、服务内容等。

　　第十六条 集中评估工作每季度组织一次，市级经办机构可根据集中评估工作的需要，组织医保、人社、卫生健康、市场监管等部门有关人员组成评估工作组，也可随机抽取专家库成员，邀请行业协会代表、参保单位代表等组成专家咨询委员会。评估工作组或专家咨询委员会组成人员不得少于7人，由个人独立评判和打分，对医药机构的内部管理、信息化建设、医疗服务能力等情况是否符合医疗保险管理要求进行综合评估。

　　专家咨询委员会成员可由医疗保险和医药卫生专家、法律和财务专家、行业协会代表、参保单位代表等组成，聘期一般为3年。

　　第十七条集中评估工作应坚持实事求是、客观公正的原则，通过量化评分方式对医药机构经营资质、申请签订服务协议的医保管理及服务水平进行综合评估，评估结果由参加评估人员签名确认，作为签订服务协议的依据。

　　第十八条  市经办机构应按照“公平、公正、公开”的原则与拟新增定点医药机构开展协商谈判，每期谈判期限为60个工作日。双方达成一致意见的，签订协议；无法达成一致意见的，不签订协议。

　　第十九条  市级经办机构应公布协议管理的格式文本，明确双方的权利和义务，协议内容包括服务人群、服务范围、服务内容、服务质量、费用结算、违约处理等基本内容，同时要适应预算管理、付费方式改革、医药价格改革、医保医疗行为监管、异地就医结算等政策和管理要求，细化总额控制指标、具体付费方式、付费标准、费用审核与控制、药品和诊疗项目以及医用材料管理、监督检查、医保医生管理、信息数据传输标准等内容。

　　第二十条市级经办机构根据评估结果报市医保行政部门汇总，并将拟新增定点医药机构（包括机构名称、经营地址、法人代表等信息）在市医保行政部门公众网站进行公示，公示期为5日。

　　公示期间接到相关举报投诉的，经办机构调查核实后，情况属实或不符合定点条件的，不得纳入定点。

　　第二十一条  对公示期满没有异议的医药机构，按照属地管理的原则，由县级经办机构与之签订服务协议，报县级医保行政部门备案，同时上报市级经办机构统一向社会公布。市级经办机构将全市签订协议的医药机构名单及结算办法和标准报市级医保行政部门备案。

　　对已签订服务协议的定点医药机构，由市级经办机构统一制作并授予“定点医疗机构”或“定点零售药店”的标牌。

第五章协议监管

　　第二十二条  经办机构要定期对定点医药机构的协议履行情况进行检查，可采取日常检查、专项检查和年终检查的方式。

　　日常检查根据实际情况确定检查频率和检查程序，原则上每家医疗机构每年至少进行2次实地检查；专项检查根据医保大数据分析、费用审核等发现的集中问题进行重点检查，原则上每年不少于4次；年终检查结合年底清算，通过相关信息系统筛查有异常指标的医疗机构，发放书面核查书，由被检查医疗机构提交相关材料，审核不通过的，开展实地核查。

　　第二十三条  经办机构检查工作时可以记录、录音、录像、照相、复制和留存检查有关资料。监督检查情况与诚信档案、年度保证金返还、年度费用清算、次年总额分配、分级管理和协议续签等挂钩。

　　对违反协议的定点医药机构，经办机构要依据有关规定和协议约定，给予限期整改、暂停协议、解除协议的处理，同时可以采取约谈、暂停拨付、拒付费用等措施，对已支付的违规医保费用予以追回。

　　第二十四条  对查实违规的定点医药机构，要严格按照协议约定进行处罚。对查实具有骗取医保基金等违规行为的医保医师，视情节严重程度给予停止1至5年医保处方结算资格的处理，并将违规行为通报卫生健康行政部门。

　　对涉嫌违反法律或行政法规的，经办机构应提请行政部门进行行政处罚或由行政部门移送司法机关依法追究刑事责任。

第六章变更管理

　　第二十五条定点医药机构发生变更事项的，自业务主管部门批准变更之日起10个工作日内，应凭有关部门批准变更的资料向所辖地经办机构办理变更申报。

　　第二十六条  定点医药机构发生地址、名称、经营性质、法定代表人（企业负责人）、医疗机构级别、合并重组等重要事项变更的，应根据相关规定和协议条款进行管理，必要时应先暂停协议并组织重新评估，根据评估结果决定是否继续履行协议。

　　除上述重要事项以外变更的定点医药机构，按有关规定的办理变更申报后，无需重新组织评估，继续履行服务协议。

　　第二十七条  定点医药机构未按规定办理变更申报的，暂停服务协议。自业务主管部门批准变更之日起超过3个月未办理变更申报的，解除服务协议。

第七章退出机制

　　第二十八条  定点医疗机构发生以下违约行为的，一律解除服务协议：

　　(一)通过伪造医疗文书、财务票据或凭证等方式，虚构医疗服务“假住院、假就诊”骗取医保基金的；

　　(二)为非定点医疗机构、暂停协议医疗机构提供医疗费用结算的；

　　(三)协议有效期内累计3次被暂停协议或暂停协议期间未按时限要求整改或整改不到位的；

　　(四)被吊销《医疗机构执业许可证》或《营业执照》的；

　　(五)拒绝、阻挠或不配合经办机构开展必要监督检查的；

　　(六)其他造成严重后果或重大影响的违约行为。

　　第二十九条  定点零售药店发生以下违约行为的，一律解除服务协议：

　　(一)伪造虚假凭证或串通参保人员兑换现金骗取基金的；

　　(二)为非定点零售药店或其他机构提供费用结算的；

　　(三)将医保目录范围之外的项目按照目录内项目申报医保结算的；

　　(四)协议有效期内累计3次被暂停协议或暂停协议期间未按时限要求整改或整改不到位的；

　　（五）被吊销《营业执照》、《药品经营许可证》或《药品经营质量管理规范认证证书》的；

　　（六）拒绝、阻挠或不配合经办机构开展必要监督检查的；

　　（七）其他造成严重后果或重大影响的违约行为。

　　第三十条定点医药机构需停业或歇业1个月以上的，应当在7个工作日内向辖区经办机构申报。停业或歇业超过6个月未恢复正常服务的，解除服务协议。

　　第三十一条  对被解除服务协议的定点医药机构，经办机构应书面通知其终止协议，并在市医保行政部门公众网站发布定点医药机构被暂停或终止服务协议的相关信息，并与定点医药机构共同做好善后工作，保障参保人的医疗待遇，妥善处理在院病人。对终止协议的医药机构，经办机构应监督其收回定点标牌。

第八章附则

　　第三十二条  本办法实施前已取得定点的医药机构，其服务协议继续履行。协议期满，经办机构应与考核合格的定点医药机构就续签事宜进行协商，并对协议内容进行必要的谈判。双方协商一致后可直接续签服务协议。

　　第三十三条  市级经办机构可结合经办业务实际，对本规程进行细化完善，制定评估、考核和监管等有关实施细则。

　　第三十四条  本规程由市医疗保障局负责解释。

　　第三十五条  本规程自发布之日起实施，有效期三年。

       附件：1.《汕尾市基本医疗保险定点医疗机构申请表》.docx

                  2.《汕尾市基本医疗保险定点零售药店申请表》.docx

                  3.《受理回执》.docx

                  4.《申请材料补正通知书》.docx