汕医保规字〔2020〕2号

汕尾市医疗保障局关于印发《汕尾市基本医疗保险定点医药机构分级管理实施细则》的通知

汕医保〔2020〕39号

市社保局，各县（市、区）医疗保障局、华侨管理区组织人社局，各定点医药机构：

　　现将《汕尾市基本医疗保险定点医药机构分级管理实施细则》印发给你们，请遵照执行。

汕尾市医疗保障局

2020年6月18日

汕尾市基本医疗保险定点医药机构分级管理实施细则

　　第一章  总 则

　　第一条  为建立基本医疗保险定点医药机构的考核评价机制，规范定点医药机构医疗服务行为，提高医疗服务质量，合理使用基本医疗保险基金，维护参保人医疗保障权益。根据《关于实行基本医疗保险定点医疗机构分级管理的意见》（人社厅发〔2010〕9号）、《广东省基本医疗保险定点医疗机构分级管理实施办法（试行）》（粤人社函〔2011〕4282号）精神，结合我市实际，制订本实施细则。

　　第二条  本市行政区域内已签订协议管理的定点医疗机构和定点零售药店均纳入分级管理范围。

　　第三条   定点医药机构分级管理工作，遵循公开、公平、公正的原则，按定点医疗机构、零售药店分别设置评定内容、评价指标和量化标准，相同类别的定点医药机构，按照统一内容、程序和标准进行评定。

　　第四条  定点医药机构等级管理评审原则上每年开展一次，根据综合评定结果，将医药机构等级分AAA、AA、A和无级别四个等级，并分类实施相应的管理措施。

　　第五条  定点医药机构分级管理由市医保行政部门负责制定评审实施细则，市医保经办机构具体组织实施，按照医保控费与医疗质量并重、激励与约束并重，采取线上、线下考核相结合，现场考评、满意测评相结合的方式，实现定点医药机构考核评价、履约周期及数据采集全覆盖。

　　第二章　评审内容和标准

　　第六条  分级管理评审的主要内容是定点医药机构落实医疗保险政策法规及履行医疗保险服务协议情况，按定点医疗机构、零售药店分别设定评审内容和评分标准。

　　（一）定点医疗机构评审内容包括基础管理（120分）、信息系统管理（80分）、医疗服务管理（200分）、医疗质量管理（400分）、医保目录管理（120）和满意度调查（80分）等。具体内容和评分标准详见《汕尾市基本医疗保险定点医疗机构评价指标表》（附表2）；

　　（二）定点零售药店评审内容包括基础管理（200分）、信息系统管理（150分）、经营服务管理（400分）、服务协议履行（150分）和满意度调查等（100分）。具体内容和评分标准详见《汕尾市基本医疗保险定点零售药店评价指标表》（附表3）。

　　第七条  市医保经办机构以定点医药机构及其工作人员遵守医疗保险有关政策规定以及履行服务协议情况为主要依据，结合定点医药机构日常开展医疗保险服务的工作量、服务量、满意度调查和违规查处等情况，以及现场检查对定点医药机构开展综合考评和分级管理。

　　综合考评总分值（以下简称考评总分值）包括量化指标考核、现场考评和满意度测评三部分的线上线下评分。线上考评分数由医保信息管理平台考核评价系统自动采集，线下考评分数由医保经办机构组织考评组按考评标准进行量化评分。

　　第八条  定点医药机构考评总分值按1000分量化设置，综合考评得分等级标准如下：

　　（一）AAA级：综合考评得分950分（含）以上（拟评定为AAA级医疗机构须报省医疗保障局复核后确定）：

　　（二）AA级：综合考评得分800分（含）至950分；

　　（三）A级：综合考评得分600分（含）至800分；

　　（四）无级别：综合考评得分600分以下。

　　第三章　评审组织与程序

　　第九条  定点医药机构与医保经办机构签订定点协议管理满一年后，可申报分级管理评定，按要求填写《汕尾市定点医药机构分级管理等级评定申请表》（附表1），并由县（市、区）医保行政部门提出审核意见后报市医保经办机构。

　　第十条  市医保经办机构根据分级管理考评工作需要，可组成考评工作组或委托第三方机构开展等级综合考评工作。

　　第十一条  定点医药机构考评按以下规定评分：

　　（一）量化指标考核部分根据定点医疗机构上年度定点协议管理履行条款情况，以及各项量化考评指标执行情况，按照量化标准进行评分；

　　（二）现场考评部分由市医保经办或第三方机构组成评考评工作组，按照考评评分标准现场对定点医药机构进行考评；

　　（三）满意度测评部分按照满意度测评表进行问卷调查，并按满意度标准进行评分；

　　第十二条  市医保经办机构依据量化指标、现场考评和满意度测评情况计算综合考评得分，按照等级标准初步评定各定点医药机构相应等级结果，并将初步评定的等级结果及分值向社会公示，接受社会监督，公示期为7个工作日。

　　公示期内，定点医疗机构对初评等级结果有异议的，可向市医保经办机构申请复核，市医保经办机构应在接到申请的10个工作日内组织3至5名医疗保险专家组成复核小组对初评等级结果进行复核。定点医疗机构对复核结果仍有异议的，可在收到复核结果5个工作日内向市医保行政部门申请最终裁定。

　　第十三条  公示期满后，市医保行政部门向结果向社会公布并颁发标牌。　

　　第四章 分级管理

　　第十四条  定点医疗机构按下列规定进行管理：

　　（一）年度预拨周转金：AAA级、AA级医疗机构按上一个年度基本医疗保险统筹基金支付月平均额100%预拨，A级按95%预拨，无定级按90%预拨；

　　（二）服务质量保证金：AAA级、AA级、A级医疗机构年度清算时全额偿付服务质量保证金，无定级医疗机构按定点协议规定稽核后偿付服务质量保证金；

　　（三）定点协议监管：AAA级定点医疗机构采取抽查；AA级采取定期检查；A级要加大监督检查力度和频率；无级别要进行重点监控。

　　（四）结算系数加权： AAA 级医疗机构的，加成 1.5 个百分点；AA 级的加成 0.5 个百分点。

　　（五）评定结果应用：AAA级、AA级医疗机构优先纳入异地就医、门诊特定病种和开展医疗费用结算新项目试点的资格条件。

　　第十五条  定点零售药店按下列规定进行管理：

　　（一）基金偿付结算：AAA级、AA级零售药店在基金偿付优先给予按月100%结算，A级、无定级零售药店按定点协议规定稽核后偿付服务质量保证金；

　　（二）定点协议监管：AAA级定点零售药店采取抽查；AA级采取定期检查；A级要加大监督检查力度和频率；无级别要进行重点监控。

　　（三）协议续签期限：AAA级零售药店按3年续签一次协议，AA级按2年续签一次协议，A级、无级别按1年续签一次协议。

　　（四）评定结果应用：AAA级、AA级零售药店优先纳入门特、门慢保障用药供应的资格条件。

　　第五章 监督管理

　　第十六条  市医保行政部门定点医药机构分级管理实行监督管理。定点医药机构违反协议管理规定的，可视情节轻重分别给予限期整改、通报批评、降低级别、取消级别等处理;违反医疗保险规定的，按照基金监督管理有关规定予以处罚。

　　第十七条  定点医药机构等级考评实施动态管理：

　　（一）年度综合考评得分低于其等级标准的，降至其评分所对应的等级；

　　（二）定点医药机构被查实存在违规问题受到通报处理的，降低一个评定等级；受到暂停服务协议处理的，降低至无级别；

　　（三）因违规被降低至无级别的，下一个评定周期原则上仍按无级别进行管理。 

　　被降低级别的定点医疗机构原则上两年内不可恢复原级别。被取消级别的定点医疗机构，两年内不得申报定点医疗机构分级管理的评定。

　　第十八条  定点医药机构应配合分级管理工作，不得藏匿、转移、伪造分级管理考评所需相关资料。对不配合或干扰分级管理工作的，相应扣减评定考核分数。

　　第六章 附 则

　　第十九条  本办法由汕尾市医疗保障管理局负责解释。

　　第二十条  本实施细则自发布之日起施行，有效期三年。

　　附件：1.汕尾市定点医药机构分级管理等级评定申请表.docx

                  2.汕尾市基本医疗保险定点医疗机构评价指标表.docx

                  3.汕尾市基本医疗保险定点零售药店评价指标表.docx