汕医保规字〔2021〕5 号

汕尾市医疗保障局关于印发《汕尾市DRG付费特病单议经办规程》的通知

汕医保〔2021〕66号

各县（市、区）医疗保障局，红海湾经济开发区、华侨管理区组织人社局，市医保中心，各医保定点医疗机构：

　　现将《汕尾市DRG付费特病单议经办规程》印发给你们，请遵照执行。

　　汕尾市医疗保障局

　　2021年7月29日

　　汕尾市DRG付费特病单议经办规程

　　为支持医疗机构开展新技术，规范特病单议申请，保障特病认定的合理性，鼓励定点医疗机构收治疑难重症，提升专科服务能力，根据《汕尾市基本医疗保险基金住院医疗费用结算办法（试行）》（汕医保〔2021〕55号）有关规定，制定本规程。

　　一、适用范围

　　（一）急诊入院的危急症抢救患者；

　　（二）已在医保经办机构备案的新技术项目（可暂先按项目付费执行一年后，再根据数据进行测算，修订该病种分组的支付标准）；

　　（三）均以手术操作为主要治疗手段的专科患者；

　　（四）非稳定病组的病例、稳定病组中的高倍率病例、无法分入已有病组的病例（其中稳定病组中的高倍率病例可视情况纳入特病单议病例评审会议）；

　　（五）经医保经办机构核准可申请按项目付费的其他情况。

　　定点医疗机构可根据临床需要，向医保经办机构申请特殊患者特病单议，但申请的病例数，原则上不得超过当月本院符合DRG付费类型出院总人次的3%（按比例计算不够1例，可按1例申请）。

　　二、申请程序

　　（一）申请流程：定点医疗机构应于每月查看病例分组结果，对上一结算周期内符合第一条情形的特殊病例，在公示反馈期内通过DRG付费系统，逐例申请特病单议；申请时，定点医疗机构应通过医保综合云服务平台DRG付费系统（以下简称DRG付费系统）的特病单议通道向经办机构提交申请事由，反馈期内定点医疗机构未申请特病单议的，截止时间过后，视为医疗机构放弃特病单议，医保经办机构不再受理特病单议申请。

　　（二）提交材料：定点医疗机构在DRG付费系统申请特病单议通过后，自行收集病例资料，待特病单议现场评审时提供专家评审。报送的材料：

　　1.《汕尾市基本医疗保险DRG付费特病单议申请表》（附件1）或《汕尾市基本医疗保险新技术DRG申请表》（附件2）。

　　2.《汕尾市基本医疗保险DRG付费特病单议汇总表》（附件3）。

　　3.电子病历及相关材料（包括住院病历、病案首页、病情记录、医嘱、检查、化验报告单、手术记录、特殊药品、特殊耗材或特殊检查治疗使用情况等），要求为电子文档（也可以是图片或扫描文件），文档按“医院+参保人姓名+结算序号”命名。

　　每季度首月10日前，定点医疗机构应将上季度拟申请进行特病单议的病例电子文档同时报送到市、县医保中心。

　　定点医疗机构在DRG付费系统申请特病单议通过后，自行收集病例资料，待特病单议现场评审时提供专家评审。

　　三、组织评审

　　（一）评审组织及规则

　　1.定点医疗机构特病单议，由DRG业务专家组牵头组织，从定点医疗机构中抽调相关专家（副高职称以上）组成评审小组进行评审。

　　2.评审时实行专家回避制，即被评审机构的专家不得参与本机构病例的评审。

　　3.评审结果汇总后由评审专家成员签名。

　　（二）评审程序

　　1.初审分析：经办机构于每月反馈期截止后5个工作日内（节假日顺延）在DRG付费系统完成对上一结算周期内特病单议初审工作，并进行数量统计及费用分析工作。

　　2.病例评审：病例评审以季度为一个周期。根据申请病例数量可采取不定期或定期方式组织评审，但每季度第一个月应完成上一季度周期特病单议评审。

　　（三）评审结果

　　评审结果分为符合特病、不符合特病、问题病例三种，评审完成后，经办机构应在DRG付费系统及时公示。

　　1.对评审结论符合特病的病例，属高倍率特病病例的，于次月追加差额点数；其余特病病例，于年终清算追加点数。

　　2.对评审结论为不符合特病的病例，仍按DRG付费，原则上不再接受申诉。

　　3.评审结束后，参与评审的专家书面签字确认评审意见表，详见《汕尾市基本医疗保险DRG点数付费特病单议病例评审意见表》(附件4)。第三方服务机构整理汇总评审意见表，形成评审会议纪要和评审结果，完成分组调整和追加点数等操作，相关资料予以存档;市级医保经办机构将评审结果向医疗机构进行通报。

　　四、其他事项

　　（一）定点医疗机构提交申请前应组织院内各部门对病例的用药合理性、检查合理性和收费合理性、编码准确性等进行核查，提高成本效率意识，加强医疗服务质量。如因报送材料不全，影响特病单议病例审定的，由医疗机构自行承担责任。

　　（二）因使用高值耗材、自费项目费用高（含药品、耗材、诊疗项目）导致病例进入高倍率病例的特病单议病例，不予追加点数。

　　（三）定点医疗机构因编码错误导致入组错误而进入高倍率病例的，不予追加点数。

　　（四）使用非必要的用药、检查、治疗和高值耗材等，相关费用经专家评审核定后按不合理医疗费用扣减。

　　（五）经专家评审，属于“高套点数”、“分解住院”、“体检住院”、“不符合入出院指征”等行为的，按照相关文件规定“不予结算病例点数，并扣减相应病例点数的2倍”。

　　附件1：

汕尾市基本医疗保险DRG付费特病单议申请表

医疗机构名称（盖章）：               填报日期：

填表人：                             联系电话：

　　附件2：

汕尾市基本医疗保险新技术DRG申请表

申请单位：（公章）                 申请日期：   年  月  日

　　附件3：

汕尾市基本医疗保险DRG付费特病单议病例申请汇总表

医疗机构名称：（盖章）                  填报日期：  年  月  日

联系人：              联系电话：

　　附件4：

汕尾市基本医疗保险DRG点数付费特病单议病例

评审意见表

(  年  月至  年  月病例)

政策解读：《汕尾市DRG付费特病单议经办规程》政策解读