汕医保规字〔2023〕4号

汕尾市医疗保障局 汕尾市财政局 汕尾市卫生健康局关于印发《汕尾市基本医疗保险

基金总额预算管理办法（试行）》的通知

汕医保〔2023〕 95号

　　各县（市、区）人民政府，市政府各部门、各直属机构：

　　《汕尾市基本医疗保险基金总额预算管理办法（试行）》业经市政府八届第63次常务会议审议同意，现予以印发。

汕尾市医疗保障局

汕尾市财政局

汕尾市卫生健康局

　　2023年11月29日

汕尾市基本医疗保险基金总额预算

管理办法（试行）

　　第一条  为进一步深化医保支付方式改革，规范医疗服务行为，控制医疗费用不合理增长，更好保障参保人员基本医疗需求，确保基本医疗保险基金（以下简称医保基金）安全、可持续运行，根据《中共中央国务院关于深化医疗保障制度改革的意见》（中发〔2020〕5号）、《国务院办公厅关于进一步深化基本医疗保险支付方式改革的指导意见》（国办发〔2017〕55号）、《关于加强基本医疗保险基金预算管理发挥医疗保险基金控费作用的意见》（财社〔2016〕242号）等文件精神，结合我市实际，制定本办法。

　　第二条  本办法所称总额预算管理是指医疗保障部门根据年度基本医疗保险统筹基金收支预算，对定点医疗机构付费实行总额预算管理的支付方式。基本医疗保险基金预算按年度编制，根据国家规定的险种分别编制，包括职工医保基金和居民医保基金，统一纳入总额预算管理，实行分账核算。

　　第三条  本办法适用于医保经办机构与本市各定点医疗机构之间的医疗保险费用结算和管理，同时适用于医保基金预算的编制、执行、调整、决算和监督检查等。

　　医疗保险费用包括参保人员在定点医疗机构发生的普通门诊、门诊特定病种、住院医疗费用、大病保险保费和医保基金支付范围的其他费用等，包括异地就医（含异地安置）参保人员的医疗费用。

　　第四条  总额预算管理应当遵循以下原则：

　　（一）保障基本。坚持“以收定支、收支平衡、略有结余”的原则，不断提高医保基金使用效率。严格规范基本医疗保险责任边界，着力保障参保人员基本医疗需求，促进医疗卫生资源合理配置和利用，有效控制医疗费用不合理增长。

　　（二）科学合理。坚持以定点医疗机构历史医疗费用数据和当年医保基金收入预算为基础，综合医疗机构资源配置、服务能力与水平、医疗成本变化和参保人员就医需求等因素，以及经济社会发展水平等要素，科学确定总额预算指标。

　　（三）公开透明。坚持平等协商的原则，建立健全与定点医疗机构间公开、平等的谈判协商机制，总额预算管理程序公开透明，相关信息按规定向定点医疗机构、相关部门和社会公开，接受社会监督。

　　（四）激励约束。坚持权责对等的原则，建立健全合理的激励约束和风险分担机制，引导定点医药机构建立自我管理、自我约束的良性机制，促进定点医疗机构主动控制医疗成本、提升服务质量。

　　（五）统筹推进。注重总额预算的系统性、整体性、科学性，实行总额预算管理下按疾病诊断相关分组点数法（DRG）结算为主、病种、床日、日间治疗（手术）、项目付费等相结合的多元复合医保支付方式，提升医保支付方式改革的综合效益。

　　第五条  年度总额预算以当年基金收入预算和定点医疗机构历史医疗费用支出数据为基础，综合考虑历年支出规模、本地医疗费用水平、医疗费用控制目标、参保人员年龄结构、享受待遇人数、待遇政策调整等因素编制年度支出预算，兼顾参保人员需求和医保基金承受能力等情况，科学合理确定年度总额预算。

　　第六条 收入预算根据缴费基数（或缴费标准）、缴费率、参保人数等因素，全面、准确、完整编制，以近3年医保基金收入决算为基数，综合考虑筹资政策调整因素，按照职工医保和城乡居民医保分险种测算。

　　职工医保基金收入=上年度职工医保基金收入×（1+平均增长率）。平均增长率根据近3年职工医保基金平均增长率和缴费基数（按上上年度全口径城镇单位就业人员月平均工资）增长率综合确定。

　　居民医保基金收入=本年度预测居民参保人数×本年度居民医保缴费标准(含各级财政补助部分)。缴费标准按照国家、省规定的标准执行。

　　收入预算应保持一定增长速度，一般不得低于上年同口径的预算执行数。地方各级财政部门要按照规定足额安排补助城乡居民基本医疗保险的支出预算、行政事业单位职工参加基本医疗保险单位缴费的支出预算。

　　第七条  建立风险调剂金制度。按照年度医保基金收入总额的5%提取风险调剂金，主要用于应对人口老龄化、突发重大公共卫生事件、医保政策重大调整以及自然灾害等导致的医疗费用快速增长、医保基金当期收不抵支等情况。

　　第八条  年度总额预算由基数和增速构成，以上年度医保基金支出总额（含医保基金留用部分，不含合理超支分担及重大疫情或突发公共卫生事件等临时追加预算部分）为基数，综合考虑本年度收入预算、重大政策调整和医疗服务数量、质量、能力等因素，由市财政部门会同市医保部门，确定本年度医保基金支出增速，计算医保基金总额预算。

　　年度总额预算=上年度医保基金支出总额×（1+医保基金支出增速）。医保基金支出增速根据近3年医保基金支出决算平均增长率，综合考虑医疗费用平均增长率、GDP增长率等指标综合确定。

　　第九条  加强医保基金风险防控。原则上不应编制当年赤字预算，不得编制基金历年累计结余赤字预算，确保基本医疗保险制度和医保基金可持续运行。

　　年度总额预算≤医保基金收入预算×（1%-5%风险调剂金）

　　第十条  科学拟定年度总额预算管理方案。支出预算按照年度总额预算控制目标，以近3年医保基金支出决算数据为基础，合理编制普通门诊、门诊特殊病种、住院医疗费用和大病保险保费等项目支出预算。

　　（一）普通门诊支出：按人头付费测数，参照近3年普通门诊就医人次数、人次平均医疗费及增长率测算。

　　（二）门诊特殊病种支出：按病种按人头付费测算，参照近3年门诊特定病种分类，并按各病种就医人次数、人次平均医疗费及增长率测算。

　　（三）住院医疗费用支出：按照上年度本地、异地就医住院人次数、人均统筹基金支出为基数，参照近3年住院医疗费用平均增长率，统筹基金支出平均增长率，综合考虑本年度医保基金收入预算、重大政策调整和医疗服务数量、质量、能力等因素测算，原则上不超过省、市下达的医疗费用增长率控制目标。

　　（四）大病保险保费支出：按照本年度医保基金收入预算、大病保险合同约定的筹资费率（落实特殊人群倾斜政策据实结算保费参照近3年实际发生平均数追加）测算。

　　（五）医保基金支付范围的其他费用支出：按照上年医保基金其他费用结算项目、本年度有关政策调整等有关实际情况综合分析测算。

　　以上五项费用支出预算总额原则上不超过年度医保基金总额预算控制总额。

　　第十一条  年度总额预算严格按照批准的预算和规定的程序执行，原则上期间不作调整。预算执行中按照收支项目分类管理，年度决算时，根据预算执行情况由市医保部门会同市财政部门作相应调整。

　　（一）按实结算。大病保险项目引入第三方商业保险机构承保，按照大病保险合同约定结算；普通门诊、门诊特殊病种和医保基金支付范围的其他费用按项目据实结算。以上项目年终结算超支，年度总额预算不再追加；年终结算结余，结余部分滚入定点医疗机构年度可分配总额。

　　（二）打包结算。强化医保基金总额预算管理，年度总额预算剔除以上按实结算项目和住院异地就医费用后，其余的作为年度可分配总额打包给本市定点医疗机构，年度总额预算指标不再细分到各定点医疗机构。

　　年度清算时，如年度可分配总额小于统筹基金报销总额，不足本市医疗机构分配，确因重大政策调整、重大疫情或突发公共卫生事件等影响需增加预算时，由市医保部门会同市财政部门核定调整，原则上调整后年度可分配总额不得高于统筹基金报销总额，调整上限为当年度提取风险调剂金。

　　第十二条  科学确定医疗机构的医保付费方式，深化完善在总额预算下按疾病诊断相关分组（DRG）付费改革，不断提高医疗保险基金的使用效率。

　　普通门诊、门诊特殊病种医疗费用实行按项目结算，医保基金支付范围的其他费用据实结算，住院医疗费用按DRG点数法结算为主，病种、床日、日间治疗（手术）、项目付费等相结合的多元复合式医保支付方式。医保经办与医疗机构住院医疗费用结算按《汕尾市基本医疗保险基金住院费用结算办法（试行）》（汕医保〔2021〕55号）有关规定执行。

　　第十三条  健全“结余留用、合理超支分担”的激励约束机制，激励医疗机构提高服务效率和质量。

　　（一）年度清算时，医疗机构实际发生统筹基金报销总额低于按DRG支付应偿付总额的，结余部分由医疗机构留用。

　　（二）年度清算时，医疗机构实际发生统筹基金报销总额超出按DRG支付应偿付总额的，超支部分由医疗机构承担；对于合理超支部分，应在分析原因、厘清责任、协商谈判的基础上，由医疗机构和医疗保险基金分担。

　　在年度总额预算内，打包给本市定点医疗机构年度可分配总额年度清算后还有结余，结余部分可再次分配给定点医疗机构留用，优先支持医疗机构开展新技术项目、诊治危急重症病患和使用高精尖手术治疗等，提升医疗技术水平。

　　第十四条 支持实施县域紧密型医共体改革，实行县域总额预算包干管理，由市医保部门会同市财政、卫生健康等部门核定县域医保基金年度总额预算，县（市、区）医保部门会同本级财政、卫生健康部门结合县域医保基金收支实际情况，确定医共体年度可分配总额。

　　建立健全激励约束机制和风险共担机制。年度决算时，县域总额预算包干结余，结余奖励县域医共体留用；县域总额预算包干超支，先以县域计算提取风险调剂金予以补偿，不足部分由医保基金负担20%、县域医共体负担80%。具体按《汕尾市紧密型县域医共体医保支付方式改革实施意见》（汕医保〔2021〕65号）执行。

　　第十五条  市医保经办机构负责医保基金年度清算和年度决算工作，编报医保基金年度清算报告和年度基金决算草案，决算草案包括按险种分地区收支数据和报告说明。

　　医保基金年度决算超年度总额预算时，优先用当年提取风险调剂金弥补，并报市医保部门、市财政部门核准；当年提取风险调剂金不足以弥补，需动用历年累计结余弥补当年支出的，应符合《社会保险基金财务制度》的有关规定，并作出详细说明，并报市人民政府批准后执行。

　　第十六条  建立医保基金运行情况分析和风险预警制度。要利用医疗保险信息系统，将医保基金累计结余作为风险预警监测的关键性指标，加强对医保基金运行情况的分析。

　　除一次性趸缴基本医疗保险费外，职工医保基金累计结余原则上应控制在6-9个月平均支付水平；居民医保基金累计结余原则上应控制在9-12个月平均支付水平。

　　第十七条  建立医疗保障水平与筹资水平及经济发展水平同步发展机制。

　　（一）要妥善处理基金结余过多问题，因职工工资水平增长等因素，基金收入增幅明显高于支出增幅，连续2年处于结余过多状态的，可阶段性降低基本医疗保险筹资比例，减少参保人员经济负担。 

　　（二）在确保基金收支平衡的前提下，合理提高医疗保障待遇水平，可适当提高基本医疗保险报销封顶线和政策内住院报销比例，逐步提高门诊费用统筹、慢病管理和大病保险保障水平，落实各项制度保障责任，减轻参保人员医疗费用负担。

　　第十八条  定点医疗机构应结合实际制定年度总额预算管理目标并严格执行。建立与总额预算管理相适应的内部管理制度和保障机制，强化对医务人员激励和约束，规范诊疗服务行为，合理控制医疗服务成本，加强药品供应保障，控制医疗费用的不合理增长，提高医保基金使用效益。

　　第十九条  总额预算管理相关内容纳入医保定点服务协议，并在定点服务协议中明确约定总额预算管理指标及质量控制指标等内容。医保经办机构要监测各项指标异常变化情况，加强对定点服务机构的日常管理、费用审核和年度考核。

　　年度考核应对定点医疗机构上年度医保基金运行情况、医疗费用、医疗服务数量和质量等进行综合评估，考核结果与质量保证金返还等挂钩，确保定点医疗机构服务水平和质量不降低。

　　第二十条  积极防范实行总额预算后定点医疗机构推诿拒收病人、减少服务内容、降低服务标准等行为，畅通举报投诉渠道，全面接受群众和社会监督，对于推诿拒收病人、分解住院、挂床住院、转诊率过高、医疗服务数量或质量不符合要求的定点医疗机构，医保经办机构要按照定点服务协议的约定，视情节轻重予以扣减质量保证金、暂停服务协议等处理。

　　第二十一条  医保部门应建立完善医保智能监控系统，明确监测指标，对定点医疗机构实时监管；借助第三方机构力量，提升监管效能；强化基金风险管理，严厉打击欺诈骗保行为。对查实的定点医疗机构违法违规行为，按照基金监管的有关规定，采取退回违规费用、罚款、暂停或解除医保服务协议等方式处理。对存在其他违规违法行为的，依法移交相关部门严肃处理。

　　第二十二条  本办法由市医保局负责解释。

　　第二十三条  本办法自印发之日起施行，有效期三年，此前与本办法不一致的，以本办法为准。本办法印发后，国家、省另有规定的，按其规定执行。

　　　　政策解读：《汕尾市基本医疗保险基金总额预算管理办法（试行）》的政策解读