各县（市、区）医保局、财政局,红海湾经济开发区、华侨管理区组织人社局，市直有关单位：

   为引导和鼓励社会各方面参与医疗保障基金监督工作，加大对欺诈骗保行为的打击力度，切实保证医疗保障基金安全，根据《广东省医疗保障局 广东省财政厅转发国家医疗保障局办公室 财政部办公厅关于印发欺诈骗取医疗保障基金行为举报奖励办法的通知》（粤医保发〔2018〕6号）文件精神，制定《汕尾市打击欺诈骗取医疗保障基金行为举报奖励实施细则》，现印发给你们，请遵照执行。

                                                      汕尾市医疗保障局                   汕尾市财政局

                                                                                                  2019年12月6日

汕尾市打击欺诈骗取医疗保障基金行为

举报奖励实施细则(试行）

第一章  总 则

       第一条 为鼓励公众积极举报欺诈骗取医疗保障基金行为，及时发现、控制和消除医疗保障基金安全隐患，加大对欺诈骗保行为的打击力度，切实保证医疗保障基金安全，根据《中华人民共和国社会保险法》、《国家医疗保障局 财政部办公厅关于印发欺诈骗取医疗保障基金行为举报奖励暂行办法》（医保办发〔2018〕22号）等法律规定及有关文件规定，结合我市实际，制定本实施细则。

       第二条 本细则所称的医疗保障基金是指由医疗保障部门管理的职工基本医疗保险、城乡居民基本医疗保险、医疗救助、生育保险、城乡居民大病保险等补充医疗保险等专项基金。

       第三条 公民、法人或其他社会组织（以下简称举报人）对医疗保障经办机构工作人员，定点医疗机构、定点零售药店及其工作人员，以及参保人员等涉嫌欺诈骗取医疗保障基金行为提供线索进行举报。

       举报行为应是自愿行为。各县（市、区）医疗保障行政部门可以聘请社会监督员对欺诈骗取医疗保障基金行为进行监督举报。

       第四条 举报人可以直接向市、县两级医疗保障行政部门进行举报，也可以向上级医疗保障行政部门进行举报。县级医疗保障行政部门接到举报线索后，必须于5个工作日报告市级医疗保障行政部门。

       上级医疗保障行政部门受理的跨统筹地区举报，由两个或以上医疗保障行政部门分别调查处理的，分别就举报本统筹区域内医疗保障基金的举报查实部分进行奖励。

       第五条 举报人可通过信件、电话、传真、微信、APP或网站等方式进行举报。具体方式由医疗保障行政部门对外公布。

       第六条 各县(市、区)应按照分级预算、属地管理原则设立举报奖励资金，并纳入同级政府预算。

       第七条 各县（市、区）医疗保障行政部门负责本辖区医疗保障基金欺诈骗取行为的举报奖励工作，举报奖励资金的使用和管理，应接受纪检监察机关、财政、审计等部门的监督，确保专款专用。

第二章 奖励范围

       第八条 举报人对医疗保障经办机构工作人员、定点医疗机构和定点零售药店及其工作人员、参保人员等涉嫌欺诈骗取医疗保障基金行为进行举报，提供相关证据及线索，经查证属实，适用本细则，予以奖励的。

       举报人为医疗保障行政部门、监督管理机构、经办机构及其工作人员的，以及受上述部门和机构委托，从事医疗保障经办服务、稽核管理、法律顾问等工作的公民、法人或其他社会组织，举报与其受委托职能相关的医疗保障基金欺诈骗取行为，不适用本细则。

        第九条 以下为本细则所称的欺诈骗取医疗保障基金行为:

        (一)定点医疗机构及其工作人员的欺诈骗保行为:

       1.虚构医药服务，伪造医疗文书和票据，骗取医疗保障基金的；

       2.盗刷和冒用参保人员社会保障卡，虚假上传或多传医保结算信息，骗取医疗保障基金的；

       3.为参保人员提供虚假发票，骗取医疗保障基金的；

       4.将应由个人负担的医疗费用记入医疗保障基金支付范围，骗取医疗保障基金的；

       5.为不属于医疗保障范围的人员办理医疗保障待遇，骗取医疗保障基金的；

       6.为非定点医药机构提供刷卡记账等医疗保障相关服务，骗取医疗保障基金的；

       7.挂名住院、虚假住院、诱导住院和无指征住院，骗取医疗保障基金的；

       8.串换药品、耗材、物品、诊疗项目等骗取医疗保障基金支出的；

       9.其他定点医疗机构及其工作人员的欺诈骗保行为。

       (二)定点零售药店及其工作人员的欺诈骗保行为:

       1.盗刷医疗保障身份凭证，为参保人员套取现金或购买营养保健品、化妆品、生活用品等非医疗物品的；

       2.为参保人员串换药品、耗材、物品等骗取医疗保障基金的；

       3.为非定点医药机构提供刷卡记账服务的；

       4.为参保人员虚开发票、提供虚假发票的；

       5.其他定点零售药店及其工作人员的欺诈骗保行为。

      (三)参保人员的欺诈骗保行为:

      1.伪造医疗服务票据，骗取医疗保障基金的；

      2.将本人的医疗保障身份凭证转借他人就医或持他人医疗保障身份凭证冒名就医的；

      3.非法使用医疗保障身份凭证，套取药品、耗材等，倒买倒卖非法牟利的；

      4.其他参保人员的欺诈骗保行为。

      (四)医疗保障经办机构工作人员的欺诈骗保行为:

      1.为不属于医疗保障范围的人员办理医疗保障待遇手续的；

      2.违反规定支付医疗保障费用的；

      3.其他经办机构工作人员的欺诈骗保行为。

      (五)定点医药机构、经办机构、参保人员将应由工伤保险支付的、第三人或公共卫生负担的费用，以及在境外就医的费用，违规纳入基本医疗保障支付范围的行为。

      (六)其他欺诈骗取医疗保障基金的行为。

第三章 奖励认定

       第十条 举报人可实名举报，也可匿名举报。

本细则所称的实名举报，是指举报人提供真实身份证明以及真实有效联系方式的举报行为。

       匿名举报，是指举报人不提供其真实身份的举报行为。如举报人希望获得举报奖励，须提供其他能够辨别其身份的信息及有效联系方式，使医疗保障部门事后能够确认其身份，兑现举报奖励。

       第十一条 举报人举报事项同时符合下列条件的，给予奖励:

       (一)举报情况经查证属实，造成医疗保障基金损失，或因举报避免医疗保障基金损失;

       (二)提供的主要事实、证据事先未被医疗保障部门掌握;

       (三)选择愿意得到举报奖励。

       第十二条 举报人及举报事项有下列情形之一的，不予奖励:

       (一)匿名举报且未提供能够辨别其身份的信息及有效联系方式，使医疗保障行政部门事后无法确认其身份的;

       (二)不能提供违法行为线索，或者采取盗窃、欺诈、“钓鱼”等不正当手段获取证据的;

       (三)举报内容含糊不清、缺乏事实根据的;

       (四)提供的线索与查处的违法行为无关的;

       (五)提供的主要事实、证据事先已被医疗保障部门掌握的;

       (六)违法单位和个人在被举报前已经向医疗保障行政部门或司法机关报告其违法行为的;

       (七)从国家机关、经办机构或者工作人员处获取违法行为信息举报的;

       (八)所举报的事项，举报本人为违规、违法责任人的;

       (九)其他不予奖励的情形。

       第十三条 两个或两个以上举报人对同一事实进行举报的，按举报时间、内容确定第一举报人为奖励对象；联名举报的，按一个举报人奖励额度进行奖励，奖金由举报人协商分配；同一举报人在不同医疗保障行政部门举报同一案件的，由作出最终处理决定的医疗保障行政部门奖励，不给予重复奖励。

第四章 奖励标准

       第十四条 举报奖励坚持精神奖励与物质奖励相结合。

医疗保障行政部门按举报线索中查实欺诈骗保金额的一定比例，对符合条件的举报人予以奖励，最高额度不超过10万元。

       第十五条 对欺诈骗取医疗保障基金行为的举报，根据定点医疗机构及其工作人员、定点零售药店及其工作人员、参保人员、医疗保障经办机构工作人员及其他欺诈骗取医疗保障基金的行为分类确定奖励标准，按照奖励标准计算不足200元的，给予200元奖励。

       (一)举报定点医疗机构及其工作人员欺诈骗保行为并且查证属实，按照不超过查实欺诈骗保金额的3%奖励。

       (二)举报定点零售药店及其工作人员欺诈骗保行为并且查证属实，按照不超过查实欺诈骗保金额的3%奖励。

       (三)举报参保人员欺诈骗保行为并且查证属实，按照不超过查实欺诈骗保金额的5%奖励。

       (四)举报医疗保障经办机构工作人员欺诈骗保行为并且查证属实，按照不超过查实欺诈骗保金额的5%奖励。

       (五)举报其他欺诈骗取医疗保障基金行为并且查证属实，按照不超过查实欺诈骗保金额的2%奖励。

       最终认定的违法事实与举报事项不一致的，不予奖励;最终认定的违法事实与举报事项部分一致的，只计算相一致部分的奖励金额;除举报事项外，还认定其他违法事实的，其他违法事实部分不计算奖励金额。

       第十六条 举报人为定点医药机构及其工作人员或原工作人员，并提供可靠线索的，可适当提高奖励标准，最高不超过查实欺诈骗保金额的6%。

       第十七条 因举报使医疗保障经办机构停止拨付、避免医疗保障基金损失的，可视情形给予200元至1000元奖励。

第五章 奖励程序

       第十八条 医疗保障行政部门对符合受理范围的举报线索，应在接到举报后15个工作日内提出是否立案调查的意见。

对不属于受理范围的实名举报线索，应及时告知举报人，并说明原因。

       第十九条 对属于受理范围的举报线索，医疗保障行政部门应当自受理之日起30个工作日内办理完毕。情况复杂的，经医疗保障行政部门负责人批准后，可以延长至3个月内办结。特别重大案件，经集体研究后，可以适当延长，但原则上不超过6个月。

       第二十条 举报线索查结后，各县（市、区）医疗保障部门对举报事实、奖励等级和拟奖励金额予以认定，并填写奖励审批表(见附件1）。

奖金划拨到账后于5个工作日内，向符合举报人发出《举报欺诈骗取医疗保障基金行为领奖通知书》(见附件2)，通知举报人到指定地点办理领奖手续。举报奖励金，原则上应当采用非现金方式支付。

       举报人应当在接到领奖通知书之日起60日内领取奖金。举报人逾期不领取奖金，视同放弃领取奖金。

       第二十一条 举报人应持本人有效身份证件及《举报欺诈骗取医疗保障基金行为领奖通知书》领取奖金。举报人不能亲自领取奖金的，可由代理人代为领取。由代理人代为领取的，必须出具举报人的书面委托书、举报人和代理人的有效身份证件以及《举报欺诈骗取医疗保障基金行为领奖通知书》。举报人是法人或非法人组织，办理人应当持该组织的授权委托书和办理人的有效身份证件到医疗保障行政部门指定的地点办理领取奖金手续。

       第二十二条 举报人或者代领人领取奖金时，应当填写《举报欺诈骗取医疗保障行为奖金领取凭证》(见附件3)。医疗保障部门支付举报奖金时，应当严格审核，防止骗取冒领。

       第二十三条 医疗保障行政部门发放奖金时，应举报人要求，可向举报人简要告知其所举报欺诈骗取医疗保障基金行为的查处情况，但不得告知其举报线索以外的欺诈骗保行为查处情况，不得提供有关案情材料。

第六章 责任及其他

       第二十四条 市医疗保障行政部门负责全市医疗保障基金欺诈骗取行为的举报奖励管理工作，加大检查督促力度，确保相关措施落实到位。

       第二十五条 医疗保障行政部门应当依法保护举报人合法权益，未经举报人同意，不得以任何方式泄露举报人身份、举报内容和奖励等信息。因泄露举报人相关信息损害举报人利益的，按相关规定处理。

       第二十六条 举报人故意捏造事实诬告他人，或者弄虚作假骗取奖励，依法承担相应责任。

       第二十七条 医疗保障行政部门、经办机构和其他有关监督管理部门的工作人员与举报人串通，骗取举报奖励资金的，按相关规定处理;涉嫌犯罪的，依法移送司法机关。

       第二十八条 本细则自印发之日起执行，由市医疗保障局负责解释。

附件：1、举报欺诈骗保医疗保障基金行为奖励审批表.docx

          2、举报欺诈骗取医疗保障基金行为领奖通知书.docx

          3、举报欺诈骗取医疗保障基金行为奖金领取凭证.docx